急性心肌梗死医学培训.ppt

促使斑块破裂及血栓形成的诱因： 1.6Am～12Am 交感活性增加时，冠脉张力高 2.饱餐、血液粘稠度高 3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重 4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 体征： 心脏体征: 心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。 血 压:一般都降低，且不能恢复至起病前水平 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 十、治疗 治疗原则 院前治疗 急性期治疗 远期治疗 1.尽快恢复心肌血液灌注、挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。 2.及时处理恶性心律失常、心衰、休克，防止猝死。 3.保护维持心脏功能，提高病人生活质量。 1.就地休息，评价病情，描ECG。 2.阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，紧急处理转送医院。 3.如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要时每5min重复一次。 4.对STEMI患者应在30min内收住CCU开始溶栓/在90min内开始行急诊PCI治疗。 （一）监护和一般治疗 （二）解除疼痛 （三）抗血小板聚集、抗凝治疗 （四）再灌注心肌治疗 （五）ACEI/ARB （六）调脂治疗 （七）抗心律失常和传导障碍 （八）抗休克治疗 （九）抗心衰治疗 （十）右室心梗的处理 （十一）其他治疗 （一）监护和一般治疗： 1.休息：急性期卧床休息、避免刺激。 2.监测：CCU病房、每天记录ECG。监测生命体征、心肌酶学、电解质及其他生化指标。 3.吸氧 4.护理：卧床休息，保护大便通畅。 5.建立静脉通道。 （二）解除疼痛： 1.吗啡或哌替啶 2.硝酸酯类药物 3.β受体阻滞剂 （三）抗血小板聚集、抗凝治疗： 1.阿司匹林：300mg嚼服，以后100mg日一次长期口服； 氯吡格雷： 300mg嚼服，以后75mg维持治疗。 2.肝素/低分子肝素：间接凝血酶抑制剂。 比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接PCI时的术中抗凝。 （四）再灌注心肌：起病3-6小时最多在12小时内使闭塞冠脉再通。 1.心肌再灌注--介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗： 直接PCI： 发病12小时内且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞者。 12小时以上者若仍有进行性缺血证据：胸痛、ECG变化。 1.心肌再灌注--介入治疗 最新指南： 有经验团队首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓比较首选直接PCI。 合并严重心衰、心源性休克者建议直接PCI。 与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术。 症状发作〉24小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的冠脉实施PCI。 如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够依从，与金属裸支架比较首选药物洗脱支架。 1.心肌再灌注--介入治疗 补救PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI血流0-2级，立即行补救PCI。 溶栓治疗再通者PCI 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。 2.1溶栓药物的应用 原理：纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓。 药物：尿激酶：30min静滴150-200万U 链激酶：60min静滴150万U rt-PA：100mg在90min内静脉给予 新型选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶等。 2.2溶栓治疗的适应证 2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv、肢导≥0.1mv），或病史提示AMI伴LBBB，起病时间12h,年龄75岁 ST段显著抬高的MI患者75岁，权衡利弊后可考虑 STEMI发病时间达12-24h仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 2.3溶栓治疗的禁忌症 溶栓是否成功的判定标准： 直接指标：冠脉造影TIMI血流2-3级。 间接指标： ①ECG抬高的ST段于2h回落50%。 ②胸痛2h内基本消失。 ③2h内出现再灌注性心律失常。 ④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h）。 3. 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者宜争取6-8h内施行。 除非有禁忌症，所有患者均应给予，早期、小剂量，首选ACEI，不能耐受可考虑给予ARB，改善重构、减少AMI的病死率、心衰发生率。 （八）抗休克治疗 1.补充血容量：CVP、PCWP低可扩容治疗。选择低分子右旋糖酐、葡萄糖等，使CVP上升〉18cmH2O，PCWP〉15-18mmHg。 2.升压药：血压不升，PCWP、CI正常，提示周围血管张力不足，可用升压药：多巴胺、多巴酚