护理文书书写规范最新.ppt

体温单 体温单项目分为: 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 楣栏和一般项目栏 1、用蓝黑笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数，住院日期第一天及跨年第一天需写年、月、日； 2、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止； 3、用红色笔在40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等，入院和死亡需按24小时制，精确到分钟，入院时间填写在最临近的时间点纵格内，死亡时间应当以“死亡—某事某分”的方式表述，转入或转床后，须在原床号、科室后加（），并注明新的床号、科室。 体温绘制原则 1、新入院体温正常的患者每天测量T、P、R 2次（7：00,15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R 1次（15:00）； 2、体温到达37.5℃及以上者、大手术、病重患者每日测T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00）； 3、体温达到38.5℃及以上者及病危患者，每4小时测T、P、R 1次（即每格），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00），恢复正常3天后改为每日1次（15:00）； 4、体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理降温或药物降温，降温的患者须有降温体温。 1、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示； 2、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度 用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置； 3、物理降温或药物降温0.5h后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格里，以红“○” 表示，并用红虚线相连，下次体温与降温前体温相连；降温后若体温不降或上升者，可不 绘制降温体温，但须在护理记录中相应记录； 4、体温不升、低于35℃者，在34—35℃之间用蓝笔写“不升”； 5、患者外出或拒测时，在35℃以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”“拒测”等，前后2次体温断开不相连，每天最多写2次外出（7:00,15:00）。 体温的绘制 脉搏、心率绘制 1、脉搏短绌患者脉搏 符号“●”，心率符号“○”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接，在心率和脉搏曲线之间用红斜线填满； 2、脉搏与体温重叠，先画体温，在将脉搏用红圈画于其外； 3、使用心脏起搏器患者，心率应以“ ”，相邻心率用红线相连。 H○ 脉搏、心率绘制 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 呼吸绘制 1、呼吸用蓝“○”表示，2次呼吸之间用蓝直线相连； 2、使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻2次呼吸用蓝线相连； 3、如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将体温用蓝圈画于其外； R 疼痛的绘制 1、疼痛评分用“P”表示，相邻的2次呼吸之间用蓝直线相连； 2、入院后即刻评估，手术后即刻评估，术后6小时即刻复评，并在相应栏绘制； 3、首次评估1—2分者，以后无特殊情况停止评估； 4、3—4分，每日评估2次，在（7:00,15:00）绘制并完善疼痛护理记录； 5、≥5分，每日评估3次，在（7:00,15:00,23:00）绘制并完善疼痛护理记录； 6、爆发痛≥7分，镇痛处理后（口服1h，肌肉30min，静脉15min）须复评一次，分值以红“P”表示，与处理前的疼痛用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前的相连； 特殊项目栏 大便次数（次） 血压（mmHg) 总入量（ml) 尿量（ml) 体重(kg) 过敏药物 空白项 1、用蓝黑笔记录大便次数；记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。 2、无大便“0”，灌肠后大便“ /E”，分子记录大便次数,灌肠后大便1次“1∕E”,正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 3、大便失禁或人造肛门用“﹡”； 4、导尿以“C”表示。 大便次数 血压 1、单位: 毫米汞柱（mmHg），项目栏已注明计量单位的只需要填写数字； 2、记录方式：收缩压/舒张压（例如：130/80）新入院患者常规测量，记录一次，（12点住院患者记录于前一格，12点以后入院记录于后一格），QD血压记录于前半格中，BID血压则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格，多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中。 尿量、总入量、空白项目 1、单位：毫升（ml）； 2、记录：记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,