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实训二 生命体征的观察与维护技能 体温、脉搏、呼吸及血压测量 【临床案例】 王女士，40岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为“高血压”，口服卡托普利药物治疗。1周前出现干咳症状，静脉滴注先锋V治疗1周，咳嗽症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血常规、胸透无异常，右眼视力0.6并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：更换治疗高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护理程序为病人测量生命体征？ 活动分析 1．病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考虑药物的副作用。 2．密切观察病人生命体征及视力。 3．病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。 【测量程序】 评估 计划 实施 评价 相关知识问答 评估 病人年龄，病情，影响测量准确性的因素 测量部位皮肤、肢体活动状况 心理反应，合作程度 计划  护士 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩 用物 治疗盘内盛：清洁盒内放体温计，记录本，笔，秒表，听 诊器，水银血压计，弯盘内放纱布两块 病人 安静休息15～30min，卧位舒适，理解配合 环境 安静，整洁，安全，光线充足 实施 准备 测量体温 测量脉搏 测量呼吸 测量血压 效果 测量结果准确，无意外伤害 操作 操作规范、熟练 用物 按照《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》做相应处理 护患沟通 沟通亲切、自然、有效 【相关知识】 一、测量口温、肛温的方法是什么？ 口温测量法：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱病人闭口用鼻 呼吸，勿用牙咬体温计，测量3min后取出，擦净体温计，看明度 数，记录，将测量结果绘制于体温单上。 肛温测量法：嘱病人侧卧、俯卧或仰卧，用屏风遮挡病人，用 20%肥皂水或油剂润滑肛表水银端，轻轻擦入肛门内3～4cm（相 当于肛表的1/2长），如为婴儿只需插入水银端即可，测量3min后 取出，为病人擦净肛门，用消毒液纱布擦净肛表，看明度数，记 录，将测量结果绘制于体温单上。 二、如何对体温计进行消毒？ 为防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理，常用的消毒剂有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂。采用有盖容器浸泡方式进行消毒。消毒液每天更换一次，盛装体温计的容器、离心机等每周消毒一次。 1．口表、腋表消毒法 使用后浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡消毒3min后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或者离心机将汞柱甩至35℃以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀引起爆裂。 2．肛表消毒法 使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。 三、异常脉搏应测量多长时间？绌脉应如何测量？ 异常脉搏者应计数1min的脉率。 绌脉测量法：应由两人同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1min，以分数形式记录，书写形式为心率/脉率/分。 四、危重病人如何测量呼吸？ 危重病人气息微弱不易观察时，可用棉花少许放于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1min。 五、为免受血液重力作用的影响，测量血压时应注意什么？ 为免受血液重力作用的影响，测量血压时，血压计的“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，平第四肋软骨，卧位时，平腋中线。 六、为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉搏和血压时应注意什么？ 偏瘫或肢体有损伤的病人应选择健侧肢体测量脉搏和血压，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 七、需密切观察血压的病人护士应注意什么？ 需密切观察血压的病人，护士在测量血压时应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计，以保证测量结果的准确性。 * * * 检查体温计数目及有无破损，甩体温计水银柱至35℃以下，体温计置清洁盒内备用。检查血压计：①玻璃管有无裂损；②汞柱是否在“O”处，水银有无漏出；③输气球和橡胶管有无漏气。 核对，告知（测量生命体征的目的、如何配合），体现人文关怀。用纱布擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，嘱病人屈臂过胸，夹