时景璞《临床流行病学》3研究原则时改zb.pptxVIP

第三章 临床研究的原则中国医科大学附属第一医院临床流行病学与循证医学教研室时景璞本章主要内容第一节 临床研究的特点第二节 临床研究的基本要素第三节 临床研究设计的基本原则第四节 医学伦理及其在临床研究中的应用第一节 临床研究的特点一、群体研究为主二、观察性研究的特点三、干预性研究的特点四、研究对象的依从性五、研究结果的不一致性一、群体研究为主个案研究：有益描述疾病的特点，不足以反映人群的表现 规律群体研究：一组患有相同疾病的患者，设立对照组临床研究：应采用群体研究，以患者及其相关群体为主要 研究对象二、观察性研究的特点 属于临床研究的前期——探索性研究阶段特点：利用现有的临床资料进行回顾性总结和分析不能人为控制实验研究条件不能人为干预不能随机分组只能通过方案设计和后期分析排除或调整非研究因素影响观察性研究的分类：描述性研究：是初级阶段，描述特征，初步分析和推论， 提供线索. 包括：病例报告、病例分析、现况调查等 优点：周期短，成本低 缺点：资料完整性和同质性差，研究质量受限分析性研究：是更深入的探索性研究，设计较规范，设立对照组，论证强度高于描述性研究。队列研究可划为验证性研究 包括：病例对照、队列研究等三、干预性研究的特点——多为治疗性研究 分类：探索性研究：可前瞻，可回顾， 任务：初步探索并验证有效性和安全性 特点：风险高，不确定因素多，不能直接指导临床培育性研究： 任务：措施/方案的优化，适应症范围，安全性及处理措施的探索特点：维度多，不确定因素多，形成阶段性研究结论，不能直接 用于指导临床.验证性研究： 任务：验证是否有效安全，能否推广临床应用 特点：规范化的设计，随机对照研究方案，论证强度高，结论可 靠，是评价临床干预措施效果的金标准.四、研究对象的依从性（compliance）（一）定义： 是指患者正确执行医嘱，接受相应的医疗措施的程度 分类：完全依从部分依从 (次数、剂量等）完全不依从（二）依从性的重要性保证正确的诊断保证及时必要的治疗保证获得最佳的疗效与精心设计、认真执行方案、精确分析共同影响研究结果真实性（三）产生不依从的原因医患关系不良，沟通不佳，患者不信任医师的治疗方案患者因事繁、年老，忘记服药患者经短期治疗后，症状无明显改善，因而对治疗缺乏信心患者因药物的不良反应而减量或停药患者因症状显著改善而自行停药由于病情恶化需采取进一步的治疗措施医疗措施昂贵，个人经济困难患者不愿做新药临床试验的受试者，故不再按医嘱执行医嘱的措施可能较复杂，患者不容易执行（四）提高依从性的措施1.医生和患者之间要建立起良好的关系,提高患者对医生的信任2.对患者说明治疗方案及试验的意义、目的，告知可能出现的情况3.帮助患者理解疾病严重性, 权衡治疗方案的优点和缺点4.在所提供的药品包装上清楚地写明用药方法5.为每一个受试者提供一份说明书6.长期随访患者时，要确定一个适当的随访间隔7.治疗方案采用患者易于接受的剂量、剂型等8.进行预试验，评价依从性，减少方案中不切实际的医嘱9.争取社会和家庭的督促和支持（五）临床依从性的评估方法1.体内药物水平测定法：利用血、尿、唾液等的检测2.治疗效果评价法：有效果肯定的前提，此法不够完善3.直接询问法：问卷调查用药情况4.预约和随访法：通过预约复查、随访率进行判断5.药片计数法五、研究结果的不一致性（一）临床不一致性(clinical disagreement) 定义：在临床上，同一医生对同一组患者先后检查几次，或者不同医生 对同一组患者的检查结果不相符一致性高，可靠性好 发生环节：采集病史、体格检查、辅助检查等结果的解释及诊断、治疗 等诸多环节 产生原因：观察者、被检查者、仪器和检查过程随机误差、系统误差（二）结果不真实性定义：临床研究结果与临床实践不相符，即临床研究收集的数据、分析结果和所得结论与临床客观实际的不相符.发生环节：设计、实施、分析.产生原因：系统误差（三）不一致性与不真实性的关系不真实性影响不一致性：不真实性高，不一致性也高一致性好，真实性不一定好不一致时，要客观评估临床研究的偏差大小设计、分析阶段偏差多大的研究结果可以接受超过这个偏差则结果不能接受第二节 临床研究的基本要素一、研究因素二、研究对象三、研究效应一、研究因素（一）性质第一类：临床医生所给予研究对象的各种治疗和预防等干 预措施第二类：影响疾病疗效和预后的因素第三类：自然存在的影响发病的危险因素和病因因素 研究对象本身具有的某些特征也常被用作研究 因素（二）强度效应与强度有依赖关系强度过大：可能使研究对象受到伤害或在临床实践上无法使用强度过小：难以出现预期的效应给药的途径、用药的时间间隔等会影响强度阅读文献和开展预试验找出适宜使用强度（三）单因素、多因素及不同水平单因素设计优点：目的单一明确，相对易