新建急性脑卒中指南2010 Microsoft PowerPoint 演示文稿资料.ppt

推荐意见 （1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 （4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 * （五）血糖控制 1．高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。 2．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 * 血糖控制 推荐意见： （l）血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 （2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。 * （六）营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见： （1）正常经口进食者无需额外补充营养 （2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。 * 三、特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。 （一）改善脑血循环 （二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药 * （一）改善脑血循 --1．溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。 * 静脉溶栓的适应证 A．年龄18-80岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书。 * 静脉溶栓的禁忌证 A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。 G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。 H.妊娠。 I.不合作 * 静脉溶栓的监护及处理： A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护； B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h； C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h； E．如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物； F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。 * 动脉溶栓： 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。 目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。 * 推荐意见 （1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据