2018-19H0010地区补助金申请书-国际ロータリー第2530地区.DOC

国際ロータリー第2530地区 ロータリー財団委員会 2017-18年度　地区補助金報告書及び 20年度　地区補助金申請書の提出について 申請者は下記どちらも行う事。 手書きは不可ですので必ずパソコンで入力したデータを財団委員会へ、データを印刷し 署名したものを地区ガバナー事務所へ送付して下さい。  報告書の提出 申請者　?　佐藤　日出夫　補助金委員長　csnet@lapis.plala.or.jp ?　地区財団委員長 ?申請書?見積書?資金計画書それぞれ用紙（署名有り）は郵送で 申請者　?　ガバナー事務所（保管）〒961-0074 白河市郭内12-23 　　　　　　　　　　　TEL　0248-21-7080　FAX 0248-21-7090 　　　　　　 　　　2017-18年度　鈴木邦典ガバナー事務所 地区補助金申請書在中と明記して下さい 補助金№　　　　　　　　　　　　 ?補助金委員長 財団委員長 地区ガバナー 国際ロータリー第2530地区 地区補助金申請書 １．クラブＩＤ： 入力欄　　　　　　　　　　　クラブ名：入力欄 ※ 複数クラブでの提唱プロジェクトの場合は、代表提唱クラブが記載 　 □ 単独クラブ提唱プロジェクト □ 複数クラブでの提唱プロジェクト ※ 複数クラブ提唱プロジェクトの場合： 提唱クラブ名　入力欄　　 ２．予算　：　プロジェクト全体の、全ての項目を含む詳細な明確化された予算を含めてください。 この予算の作成に当たって使用された証明書類（見積書３社分）を添付してください。 地区補助金申請額： 入力欄　　　　　　　　　　　　US$ (最大補助額 500,000円 クラブ負担額 プロジェクト予算合計額：入力欄　　　　　　　　　　　　　　　円 ※ 内容は別紙プロジェクト予算書の通り ３．プロジェクト連絡担当者：プロジェクト補助金の不備を無くし管理に当たる２名のロータリアンを記載してください。 連絡担当者名：入力欄　　　　　　　　　　　　　　クラブでの役職：入力欄　 住　所：〒入力欄 電　話：入力欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：入力欄　 電子メール：入力欄　 連絡担当者名：入力欄　　　　　　　　　　　　　　クラブでの役職：入力欄　 住　所：〒入力欄　 電　話：入力欄　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ：入力欄　 電子メール：入力欄　 ４．このプロジェクトのプロジェクト名等を記述して下さい。 プロジェクト名：入力欄　 所要事項をご記入いただき、必要な場合は別紙をご使用ください。（□の箇所は該当箇所を「■」に塗りつぶしてください。） プロジェクト対象： □ 教育的 □ 人道的 □ 環境保全 □ 青少年育成指導 □ その他 受 益 者 ：入力欄　 ※ 受益者関係の中にロータリー関係者がおられたら、参考として記載してください。（利害の対立の報告） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （例 プロジェクト対象○○福祉施設の理事：○○RC ○○氏） 実　施　日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　～　予定終了日　　　　　　年　　　　月　　　　日　 実　施　場　所：入力欄　 主　　　　　旨：入力欄　 内 　　 容 ：入力欄　 ５．プロジェクトがどのように地元のためになり、その地域社会に恩恵を与え、あまり恵まれない人々の生活の向上に役立つか等を記述してください。 入力欄　 ６．プロジェクトにおける資金面以外のロータリアンの参加状況を記述してください。 入力欄 ７．本活動がロータリーの提唱プロジェクトであることをどのような方法で一般の人々に広報しますか？ 新聞の広告あるいは、ロータリー徽章の展示というように具体的な例で説明してください。 入力欄　 ８．協力団体　：　もしもプロジェクトに協力団体が関与する場合は、下記に協力団体名を記入され、活動にあたっての責任事項とプロジェクトにおいてどのようにロータリアンがその団体と協力し合うことになるかを明記した参加陳述書を添付して下さい。本申請書に署名されることで、ロータリアン提唱者は同団体がプロジェクト国において登録され、定評があり、責任を持った団体として推奨し、またプロジェクト国の法律に従い活動していることを認証します。 　　※ ロータリー以外の団体が主体となって開始した活動は認められません。 協力団体の名称：入力欄　 私たちは、　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　に署名した「クラブの覚書（