台南107产后护理之家督导考核资料表.PDF

臺南市 107 年度產後護理之家督導考核 資料 表 產後護理之家 機構代碼 機構負責人 請蓋機構大小章 中 華 民 國 1 0 7 年 107 年度臺南市產後護理之家督導考核 基本資料表 填寫日期：107 年 月 日 一、機構名稱： 產後護理之家 ；電話：06- 二、機構地址：臺南市 區 三、填表人姓名： 四、機構負責人基本資料 (一)姓名： 執業執照號碼: (二) 出生年月： 年 月 (三)性別：□1.男 □2.女 (四)最高學歷 ：□高中(職 ) □大學(專 ) □研究所(含 )以上 請按服務時間先後順序填寫與現行工作有關之經歷( ) (五)經歷： 服務單位 職稱 起迄年月 五、1.機構屬性：□1-1 公立 □1-2財團法人 □1-3醫療財團 法人 □1-4 醫療社團法人 □1-5 學校法人 □1-6 非財團、社團法人 2.經營型態：□2-1獨立型態 □2-2醫院附設 □2-3診所附設 六、許可開放床數：/ 許可 床數 立案登記開放( )床數 產後護理床 嬰兒床 七、開業日期： 年 月 日註：以開業執照中最早之日( 期填表) 八、收費情形(母嬰合計) ： 每床最高 元日；最低/ 元日/ ； 其他例如：托嬰費( ) 九、 人力配置：（以107 年3月~4月期間計算兼任人員每週服務平均時數 ） 職稱 專任 (名) 兼任 (名) 兼任人員 每週服務平均時數 機構負責人 護理人員 資料表 -1 職稱 專任 (名) 兼任 (名) 兼任人員 每週服務平均時數 嬰兒照顧人員 兒科醫師 產科醫師 營養師 行政人員 其他人員 總數 註： 1.專任醫事人員係指執登於機構者 ；兼任係指 未執登僅有支援報備者。 2.護理人員不包含機構負責人。 (一護理人員資料：) 職稱 姓名 執業執照號碼 (二嬰兒照顧) 人員資料：（篇幅不足時，自行依表製作） 資格認定，請依下列資格填列相關資料： 1. 護理、助產及幼兒保育相關學科、系、所畢業：請填寫畢業學校及科系 2. 取得保母人員技術士證：請填寫技術士證號及核發日期 3. 修畢保母專業訓練課程，並領有結業證書：請填寫核發單位、證書字號及核發 日期 姓名