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胃恶性肿瘤内科治疗的进展 扬州市中医院肿瘤内科 一、胃肠间质瘤 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）包括原先的平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、平滑肌肉瘤，占胃肠道肿瘤0.2％，发病率约2/10万/年，50岁－70岁最多。光镜难以确定其良恶性，诊断要依靠免疫组化。 GIST免疫组化表型：CD117阳性＞95%，但诊断试剂及方法对诊断有重要影响，假阳性需要特别注意。50%的精原细胞瘤、SCLC、恶性黑色素瘤等可表现CD117阳性；CD34 阳性70%；SMA阳性25%；S100阳性＜10%；desmin阳性＜5%。遗传学改变为１４q丢失（71%)；1p和22q丢失(50%)。 甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate，STI571, Gleevec,格列卫，CGP57148)是苯氨嘧啶的衍生物，通过与三磷酸腺苷(ATP)竞争结合于BCR-ABL融合蛋白，使之因无ATP而失去磷酸的来源．无法完成TPK底物的磷酸化，即造成信号传导抑制，引起细胞生长停滞及凋亡。 Ⅱ期临床研究表明，532例干扰素治疗失败的CML患者经3-9月的治疗，28%遗传学缓解（Ph-）；233例加速期患者44%血液学缓解，260名急性期患者62%有效,中位生存期6-9个月。 由于该药明显的临床疗效，FDA破例接受了其仅截止到Ⅱ期临床试验的申报资料，并按加速审评程序在受理新药申请后的2个半月内，于2001年5月10日批准上市。“Science”杂志评论其为里程碑式的发现，将其与人类基因工程等并列为2001年世界lO大科技突破之一。 甲磺酸伊马替尼治疗晚期转移性GIST同样有较好效果。Blanke等给予36名无手术指征转移性G1ST患者400-600mg/d甲磺酸伊马替尼，其中23例以前有过化疗。经过1-3个月治疗，部分缓解率为54%，另有34%的患者病情稳定，其中3例接近部分缓解，总获益率88%，全组只有4例疾病有进展。2003年2月，FDA正式批准甲磺酸伊马替尼用于GIST治疗。 甲磺酸伊马替尼的推荐剂量为400mg，每日一次，口服，疗效可在用药后一月内出现。如有效可一直用到治疗失败。 正常细胞包括造血细胞不表达BCR-ABL融合蛋白，故不与甲磺酸伊马替尼结合，或结合很少，因此对正常细胞的增殖生长和正常祖细胞的体外集落生成没有抑制。甲磺酸伊马替尼副作用轻微，如发生可能有水肿、恶心、腹泻，肌肉痉孪，头痛、呕吐、肿瘤内出血，血小板减少。 二、粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT淋巴瘤）的概念最先由Isaacson和Wright于1983年提出，病变主要发生在结外粘膜免疫系统，易累及的组织主要是胃肠（占MALT淋巴瘤的51％），多属低度恶性NHL。 MALT淋巴瘤：病因 Epstein-Barr virus(EBV)、人类T细胞白血病病毒（HTLV-1），最近研究表明胃的MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌（HP）的感染有关。正常胃粘膜中无淋巴滤泡和淋巴组织，长期的慢性刺激或炎症溃疡可形成MALT，在此基础上形成MALT淋巴瘤。Sackmann等报告根治HP可使54%的HP阳性的胃MALT淋巴瘤患者肿瘤消退，23％部分消退，只有23％的患者无效。这是细菌感染可能也是致癌因素最重要的例证。 MALT淋巴瘤经过隐匿，进展缓慢，临床表现无特异性，确诊主要靠组织病理学，病程早期容易误诊。大部分MALT淋巴瘤较结内淋巴瘤预后好。MALT淋巴瘤细胞具有亲上皮现象，此类淋巴瘤细胞进入血循环后又可回到粘膜上皮部位，从一个粘膜部位到另一处粘膜而不进入外周淋巴组织，淋巴瘤常可迁移到远离原发部位的其它粘膜区。骨髓浸润罕见，但在晚期也会出现骨髓受累。 MALT淋巴瘤的治疗尚缺乏统一的规范方案，通常对Ⅰ、Ⅱ期的患者选用手术切除加化疗或局部放疗。对Ⅲ、Ⅳ期患者应用联合化疗为主，常用CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案。应用抗生素（四环素、甲硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮等）根治HP后低度恶性胃MALT淋巴瘤可完全或部分消退。 三、胃癌的化疗 最新出版的美国癌症联合委员会癌症分期手册规定：胃癌的区域淋巴结至少应检测15个，N1: 1－6个；N2: 7－15个；N3: ＞15个。IV期包括M0和M1，即T4, N3, M1中任何一项均为IV期（Stomach. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002：99-106） Regional lymph nodes (N