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缺血性卒中康复治疗中几点临床问题探讨 南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科 徐 运 口服抗癫痫药物（AEDs）仍是目前大部分癫痫 患者的主要治疗 至今传统和新型AEDs共有十几种，正确选药可 使80％新诊断的癫痫发作获得控制 肯定有效： LTG and GBP (A级推荐) 可能（possibly）有效 ： CBZ (C级推荐) 或许可能有效： TPM and VPA (D级推荐) （potentially） 小 结 基于目前可得到的证据，对于新诊断的或未经治疗的成人全面性强直－阵挛发作，首次单药治疗可以考虑 CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, and VPA (level C) 目前尚没有充分证据（ I 级和II 级证据） 目前尚没有A or B级推荐AED 可能（possibly）有效 ： ESM, LTG, and VPA (C级推荐) 根据散发报道（ IV 级证据），下列AEDs可能加重失神发作 CBZ, OXC, PB, PHT, TGB, and VGB MONOTHERAPY 单药治疗 根据发作类型的选药原则 部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP 各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV 发作分类不确定： VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs AED 的作用机制 抗癫痫药物的起效时间 快速起效: 苯巴比妥、苯妥英钠、加巴喷丁、左乙拉西坦 唑呢沙胺 1-2周： 丙戊酸、卡马西平、奥卡西平 4周 噻加宾、拉莫三嗪、妥泰 药物剂型与服药便利性 口服片剂或胶囊 均有 口服糖浆 德巴金 奥卡西平 左乙拉西坦 肌肉/静脉制剂 安定类,鲁米那, 苯妥因钠,德巴金 左乙拉西坦 神经源性疼痛 神经系统原发病变或功能障碍 导致的疼痛。 Guay DRP, Am J geriat pharmacother 2003,1(1):18 疼痛的治疗药物选择 疼痛性神经病的治疗 原发病 疼痛的程度 年龄 既往治疗方案，效果 药物的安全性、副作用 经济情况 《Stoke》证据 除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素 卒中后认知功能损害发生率明显增高 卒中引起VCI的可能机制 筛查 Alzheimer病评估量表(ADAS-cog) 神经行为认知状态检查(NCSE) 认知能力筛查量表(CASI) 临床痴呆评定量表（CDR） 日常生活能力量表（ADL） Hachinski 分数 (Rosen修订版 ) 美国神经学会痴呆治疗指南 胆碱酯酶抑制剂治疗AD 老年痴呆病人大脑：由乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶共同调节 胆碱能制剂的分类 2007年成人缺血卒中早期治疗指南 建议卒中患者进食之前进行吞咽功能评价（I类，B级） 无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽时，应早期接受营养支持治疗（IIa类，B级） 卒中患者吞咽功能评估 卒中患者吞咽障碍发生率37-78%， 是导致营养不良主要原因。 饮水试验（water swallow test） 简单易行 直接观察患者对不同流质及固体食物的反应(SSA) 1. 一般检查（意识、自主咳嗽、发音和吞咽唾液能力等） 2. 使用茶匙饮水 3. 使用水杯饮水 吞钡造影评估 1.“改良吞钡检查” 2.吞咽X线荧光透视检查VFSS（用不同剂量成分钡剂） 吞咽光纤内窥镜检查（FEES） 卒中患者营养评估 卒中患者营养需要量 蛋白摄入量至少1 g/kg ·d , 存在分解代谢过度的情况下将蛋白摄入量增至1.2～1.5 g/kg·d。欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐） 蛋白质供给量为1.5 g/kg ·d –2 g/kg ·d （中华医学会肠外肠内学分会指南） 蛋白满足需要的情况下，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50% ～65%和20%～30% 膳食物纤维尽可能达到25 ～30 g/d 并适当补充维生素、矿物质和微量元素。 营养路径的选择 传统观点：卒中患者早期