重症监测的新理念(修).pptVIP

麻醉与重症监测的新理念 第二军医大学第三附属医院麻醉科 俞卫锋 李泉 杨立群 李晓青 前 言 有人将ICU比作军队中的特种部队。监测手段好比战斗的敌情侦察，侦察的方法越多，越先进，越细致，战胜敌人的机会就越大。人类与他最大的敌人—疾病之间的战争更是如此。 第一部分：ICU 组织管理的新理念 一、ICU的历史渊源 “在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。 --南丁格尔 1863年 二、ICU 发展的必然性 现代医学分工日趋精细，也限制了它们向专科以外的发展。 科学发展的两个方向：微观与宏观。 危重病监测治疗专门技术和设备的快速发展。 三、对ICU在医院中作用的正确认识 一是不能过度依赖ICU而导致ICU收容指征和编制不恰当地扩大。 二是不能否认ICU存在的价值。ICU必须是脱离于外科的独立单位。 四、ICU与医院中其他科室的关系 ICU的出现对传统的医院管理也提出了许多新的挑战。 ICU是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室。 ICU也是与行政和后勤部门联系最密切的科室。 五、ICU的人员的要求和配置 要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。 麻醉医生必须经过专门的培训成为专业化ICU专家。 住院医生/床位1:2；护士/床位2:1。 六、ICU的仪器设备配置 除普通病室日常所需医疗器械之外，ICU至少需要下列设备：中心监护仪、床边监护仪、呼吸器、麻醉机、心电图机、除颤机、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。 有条件应配备血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、纤支镜、血透仪、B超、床边X线机、脑电图机、动脉内气囊反搏器等中高档设备。 七、ICU完整的病床单元配置 以有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。 床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、血压表、听诊器、输液架、医院中心控制的管道供氧、真空负压及压缩空气等装置及除颤机、急救物品及药物、电源插销板、地灯。 八、ICU病人的收容和转出 ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人，应限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。 ICU医师会诊认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。确保资源优化利用。 九、ICU病人的主要收治范围 心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度房室传导阻滞、严重心律失常。 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。 肝、肾功能衰竭，消化道大出血。 严重创伤、重大手术治疗后。 专科ICU可在收治病种上有自己的特点。一般平均住ICU时间3～5天，病情复杂者2～4周。 第二部分：麻醉的基本监测 以前，病人的监测手段仅限于视、触、扣、听等有限的方法；随着科技的发展，危重病人的监测从单纯的心电、血压监护发展到（1）生命生理指标的监测，（2）床边实验室生化指标的监测，（3）床边影像学监测三个方面。这三者相辅相承，互补长短。就好象人通过眼、鼻、口去品尝食品的色、香、味一样，三者缺一则不全面。危重病人病情瞬间万变，只有有机地运用三者方能准确及时掌握变化，全面分析才能作出准确判断，做到“知已知彼”，制定正确的治疗方案 麻醉中必需监测 麻醉中必要监测 心电图（ECG） 有创血流动力学 脉搏氧饱和度（SPO2） 麻醉深度监测 无创血压（NIBP） 神经肌肉功能监测 呼气末二氧化碳分压（ETCO2） 血气分析 脉搏氧饱和度监测 氧合血红蛋白（HbO2）吸收可见光（660nm），而还原血红蛋白（Hb)吸收红外光(940nm) 碳氧血红蛋白（COHb）在波长660nm时光吸收与HbO2相似，在波长940nm时可被光透射；正铁血红蛋白(MetHb)的光吸收在波长660nm时与Hb相等，在波长940nm时比其他几种血红蛋白都强。 脉搏氧饱和度监测 搏动性组织在光源和探头之间，随着动脉搏动吸收不同的光量，而没有搏动的皮肤和骨骼不起作用。 第三部分：新监测与新理念 一、循环系统监测方法的进展 BP HR ECG 尿量 CVP PAWP CO 代偿性休克的原因 缺乏有效监测手段 缺乏实际血容量正常值的概念 手术应激导致血管收缩、血压“ 正常” 代偿期：内脏、皮肤低灌注；消化道粘膜缺