建档立卡贫困户调查摸底表-文档.docVIP

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表 2017.12.01 姓名 性别 身份证号 与户主关系 联系电话 出生日期 年 月 日 劳动技能 口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力 口无劳动能力 电子健康档案 口有 口无 卡号 (注：选择“有”，需填写健康档案卡号) 民族 文化程度 户主姓名 家庭类型 口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口五保户贫困户 口一般农户 脱贫状态 口已脱贫 口未脱贫 口预脱贫 口返贫 医疗保障 口新农合（城乡居民医疗保险） 三个一批帮扶分类 无需治疗： 需治疗：（若救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项） 无需救治贫困人员状态: 1.失联人员 2.核准前已死亡 3.拒绝配合 4.无需救治 疾病代码 一级疾病名称 二级疾病名称 救治种类 　 　 　 　 签约医生项 签约医生（姓名）： 联系电话： 单位： 签约时间： 本年度是否上门服务：口是 口否 本年度是否转诊：口是 口否 履约次数： 次 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病名称。 第一次治疗费用（元） 治疗时间 治疗机构名称 属地 医院类别 医院级别 治疗方式 治疗效果 保障政策 是否住院 费用小计 自付 新农合 大病保险 商业保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 医院减免 其它 第二次治疗费用（元） 治疗时间 治疗机构名称 属地 医院类别 医院级别 治疗方式 治疗效果 保障政策 是否住院 费用小计 自付 新农合 大病保险 商业保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 医院减免 其它 第三次治疗费用（元） 治疗时间 治疗机构名称 属地 医院类别 医院级别 治疗方式 治疗效果 保障政策 是否住院 费用小计 自付 新农合 大病保险 商业保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 医院减免 其它 注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用 填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话：