三甲新标准.docVIP

PAGE PAGE 1 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、医院管理 200 （六）信息管理 20 1．建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施 5 1．有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训； 2．医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。 1．未成立领导机构，扣1分；专业技术人员不足（每百张床位少于0.5人），扣1分；未参加继续教育培训，扣1分； 2．医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。 2．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定 10 信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块： （1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）； （2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）； （3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）； （4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）。 了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分（无要求的如制剂管理除外）；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。 3．信息系统运行稳定，有安全保护措施 5 1．按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹； 2．建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）； 3．系统具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，避免直接与互联网连接。 1．现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分； 2．检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分； 3．每缺一项扣1分。 二、医疗质量管理与持续改进 520 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 40 4． 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标 15 1．医院制定“三基”训练和岗前培训制度，加强员工质量和安全意识教育； 2．医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。 1．未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分； 2．医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分； 3．现场考核15名务人员（医、护、技各5人）“三基”掌握水平，1人不合格扣2分。 (四)主要专业部门质量管理与持续改进 330 6.临床检验质量管理与持续改进 25 （1）临床实验室集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量 3 1．临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合理；有无统一的质量保证措施和安全管理要求，各实验室间无开展重复的检验项目； 2.特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。 1．发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2分； 2．未按规定通过技术验收就进行PCR检测和收费的扣3分； 3．未按规定通过技术验收就进行HIV检测和收费的扣3分。 (2)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求 3 1．严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行； 2．应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知识培训； 3．微生物实验室防护要求应配置生物安全柜； 4．应配备必要的安全设备和个人防护用品； 5．按规定妥善处理医疗废物； 6．有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案； 7．实验室布局流程应符合生物安全要求。 1．未制