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桃竹苗區域教學資源中心 104學年度教師成長社群申請表 申請日期： 年 月 日 第一部分　基本資料 計畫年度：10年度 申請序號：(請勿填寫本區) 社群名稱 成長社群 □ 教學經驗分享　　　　 教學教材改進 □ 專業發展與教學運用 　　 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 執行時間 10年月日至10 年月日 召集人 姓名 職稱 電子郵件信箱 單位 聯絡電話 辦公室 手機 成員資料 姓名 單位別 職稱 電話 電子郵件信箱 1 辦公室： 手機： 2 辦公室： 手機： 3 辦公室： 手機： 4 辦公室： 手機： 5 辦公室： 手機： 6 辦公室： 手機： 校名 / 系所 辦公室： 手機： 校名 / 系所 辦公室： 手機： 校名 / 系所 辦公室： 手機： 校名 / 系所 辦公室： 手機： 社群助理資訊* 姓名　　　　　　 電話 校名 / 系所名 / 系級 電子郵件信箱 協助事項簡述 …等 (參考後請自行刪除填寫) * 社群助理資訊請盡量於申請時確認。若暫無相關人選，亦可於申請通過後補充告知。 104學年度教師成長社群申請計畫書 一、成立理念與宗旨 二、預期目標與成果 三、重要活動規劃 說明：社群計畫所規劃之活動內容以、、，可採用進行，每月 (不含寒暑假) 至少進行一次集會。– 20:30, 約 2 小時。 … 主持：召集人○○○教授 講者：○○大學○○系○○教授 與會：全組成員 2. □ 讀書會 □ 實務研討 □ 教材研發 □ 微型教學 □ ________ 3. □ 讀書會 □ 實務研討 □ 教材研發 □ 微型教學 □ ________ 四、社群發展總體成效 五、相關教師成長活動經驗 說明：如曾參與教師成長社群計畫等相關經驗說明。社群成員經驗請逐位說明。 社群召集人所屬學校之教務長 區域中心主任 (簽章) (簽章) (簽章) 桃竹苗區域教學資源中心 104學年度教師成長社群申請經費預算表 說明： 1. 社群計畫補助各社群之相關業務費用為主，每一社群以萬元為。 2. 預算表之經費明細說明請述明清楚，加總數據請務必正確無誤。 3. 活動費用的編列請力求合理，費用以補助社群成員活動為原則，避免編列參與學生或其他非社群社員之活動費用。 4. 下述表格不敷使用請自行增減。 召集人： 社群名稱： 成長社群 成員人數： 申請額度： 經費預算總表 經費項目 計畫經費明細 單價 (新臺幣/元) 數量 總價 (新臺幣/元) 說明 業務費 專題講座鐘點費 (非校內教師) 1,600 (小計) (校內教師) 800 工讀金 120 印刷費 雜支 合計 補助原則說明 核銷配合事項 社群活動膳食費 每次活動補助每人至多80元 需辦理2小時以上且跨用餐時段(中餐需超過12點半、晚餐需超過5點半)之研習活動，並附上收據及簽到表正本證明。 收據抬頭請寫明國立中央大學 發票請打編 講座鐘點費 讀書會、實務、教材研發或微型教學等 桃竹苗區外教師 / 人員每小時1600元。 桃竹苗區所屬教師 / 人員每小時800元。以上須檢附領據(附件一) 社群成員不可支領 工讀費/臨時工 活動協助、記錄等 大學部、研究生均每小時120元。（非中央大學工讀生以臨時工支用，比照工讀金，請填報社群工讀生/臨時工明細表） 檢附工讀簽到明細表。 印刷費 講義影印、研習簡報、海報印刷。 檢附收據或發票、檢附樣張(說明數量、單價、用途) 抬頭請寫明國立中央大學 發票請打編若為代墊請附上姓名、身分證字號、郵局帳號 雜支 紙張、文具用品、郵資 檢附收據或發票、郵資請開立購票證明。 抬頭請寫明國立中央大學 發票請打編若為代墊請附上姓名、身分證字號、郵局帳號 6