危重发热病人的抗感染治疗策略.pptVIP

危重发热病人的抗感染治疗 中山大学附属二院呼吸科 李建国 病例报告 肖××，女，68岁，广西河普人，儿科医生。 因“咳嗽、咳痰1月＋”，于2006年1月31日入住我院呼吸内科。 1月＋前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，偶有血丝痰，咳嗽以早晨起床后明显。无发热、盗汗、胸闷、胸痛。当地医院胸片报告“双下肺感染”，自服“罗红霉素”5天，症状无好转。 到当地医院门诊静滴“青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星”等多种抗菌药物治疗。症状仍无好转，于是在当地医院入院治疗，住院期间，给予“头孢他啶、舒普深”等多种抗生素治疗，症状仍无缓解，且逐渐恶化，出现全身乏力、气促、胃纳差等症状。3天前出现发热，体温最高达39.3℃。 既往身体健康，否认过敏史。 体格检查 T:37℃ R：22次/分 P:92次/分 BP:135/75mmHg。 神志清，全身浅表淋巴结未触及，双肺叩诊稍浊，语颤对称，可闻及大量水泡音，未闻及哮鸣音。HR：92次/分，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。肌力Ⅴ级。 辅助检查 血常规: WBC:17.6×109/L,N:90%, Hb:132g/L,PLT239×109/L 尿常规: 大致正常 大便常规：大致正常 血气分析：Ph:7.512，PaO2:51mmHg, PaCO2:31mmHg 血液生化: AST:277U/L, ALT:362U/L。 血电介质和肾功能大致正常 1月23日和31日胸片的比较 病例特点 老年女性，既往健康，无不良嗜好。 病程1个月 症状进行性加重，主要表现为咳嗽、白痰、偶有痰中带血丝，入院前出现乏力、气促、纳差、发热。 双肺叩诊稍浊，大量水泡音。 外院治疗经过：罗红霉素、青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星、头孢他啶、舒普深。 血象和X线 诊 断 感染性疾病？ 社区获得性肺炎？ 重症肺炎？ 非感染性疾病？ 进一步做哪些检查? CAP的临床诊断 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2 .发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4 .WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5 .胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 重症肺炎的诊断 ①意识障碍。 ②呼吸频率30次/min。 ③PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300， 需行机械通气治疗。 ④血压90/60 mm Hg。 ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 ⑥少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 治疗经过 泰能：1g，q8h 稳可信：0.5，bid 72小时后，患者病情无好转，并急剧恶化 表现为： T越来越高：39 ℃ 气促越来越严重：R30次/min 血氧越来越低：SaO2：80％ 治疗无效的原因？ 药物未能覆盖致病菌？ 细菌耐药？ 特殊病原体感染？结核？真菌？病毒？ 宿主因素？并发症？免疫抑制？ 药物热？ 诊断错误？非感染性疾病？ 非感染性疾病！？ 收集病史 仔细体检 进行有关检查 进一步问诊、体检和检查 疲乏无力逐渐加重，双下肢明显 伴有肌肉压痛 肌酶明显升高： AST：277U/L ALT：362U/L CK：4331U/L LDH：818U/L CK-MB：112U/L 修正诊断 多发性肌炎 多肌炎相关的弥漫性肺疾病 主要治疗措施 2/2机械通气：气管插管，吸出大量血性分 泌物 激素冲击：甲强龙 500mg QD×5d CTX 0.2 QOD×5d 丙种球蛋白: 20g/d×5d 抗菌药物? VAP的预防 呼吸机相关性肺炎是一种流行性、传染性疾病。消除传染源、切断病原体传播途径是控制VAP发生的有效方法。 一个世纪前推行的消毒