医学--杨国庆甲状腺相关性眼病的治疗讲义.ppt

Graves 病131I治疗后TAO发生发展的危险因素 存在活动性TAO 严重的甲亢状态 TSH-R Ab滴度很高 吸烟 131I治疗后甲减没有得到及时纠正，TSH升高. 问 题 考 虑 RAI是否导致TAO恶化 Yes（约15-20%） RAI后TAO发生的危险因素？ Yes，吸烟、TRab、甲减etc RAI后是否立即补充L-T4？ 可能。更重要的是RAI后严格随访甲状腺功能 TRab增加TAO的阈值？ 无 RAI后的TAO的发生和恶化能否预防？ Yes. 口服糖皮质激素、去诱因 RAI后，激素剂量、开始时间和疗程？ 无 RAI后是否应常规应用激素预防TAO 已有或高危患者 Graves 病131I治疗前后常见问题 EUGOGO轻度GO的治疗 轻度GO很少应用糖皮质激素，风险大于疗效(IV, C) 轻度GO患者大多数更适合继续密切观察病情变化 (IV, C) 少数轻度GO患者生活质量会被深深影响，从而证明应用中重度GO治疗方法是有必要的 (IV, C) Bartalena EUGOGO, Thyroid EJE 2008 一般是自限性的。以局部治疗和控制甲亢为主。 局部治疗 畏光：戴有色眼镜 异物感：人工泪液 保护角膜：夜间遮盖 眶周水肿：抬高床头，利尿剂 轻度复视：棱镜矫正 强制戒烟 轻度TAO 的治疗 中重度TAO的治疗 已确立的治疗方法 糖皮质激素 眶部放射线治疗 糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法 环孢菌素 免疫球蛋白静点 生长抑素类似物 抗氧化剂 细胞抑制因子 利妥昔单抗 中重度TAO的治疗 治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以 下措施治疗 中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中重度TAO的治疗 TAO的糖皮质激素治疗 机制：抑制炎症反应和免疫反应，包括干扰Ｔ淋巴细胞和Ｂ淋巴细胞的功能，阻止中性粒细胞、单核细胞和巨细胞在炎症部位的聚集，减少眶内成纤维细胞生成。 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量，总疗程3-12个月 大剂量激素冲击疗法： 甲基强的松龙 500mg~1000mg Qd或Qod X 3d NS 250 ml 或地塞米松 10~20mg/小壶入X 7 天 NS100ml/ivggt qd 此后用强的松60~100mg/日，根据病情（眼眶CT）逐渐减量，总疗程6~12月。 儿童激素用量 0.5mg~1mg/kg.day 糖皮质激素治疗辅助治疗 1.H2受体阻滞剂：信法丁、高舒达、洛赛克。 2.阿法骨化醇：ａ-D3、法能，罗钙全、盖三淳。 3.钙剂（800mg~1000mg/day) 4.保肝药 5.利尿剂：氨苯喋啶50~100mg/日 6.VitB1、VitB12 7. ATD+L-T4 TAO直线加速器治疗 原理：放射治疗是一种非特异性的抗炎治疗 眶内浸润的淋巴细胞对其有高度的敏感性，淋巴细胞可被低剂量的照射所抑制 放射治疗还可降低眶内成纤维细胞对GAG(glycosaminoglycan)的释放 适应症： 初发软组织水肿、新鲜眼外肌病 中重度、活动期TAO 球后放疗是局部治疗的首选 方 法： 线性加速器释放出4—6MV的能量单侧照射 总剂量 20 grays，在2周内完成。 提高剂量（＞ 20 grays）不增加疗效 在晶体后1.5cm照射，不影响视神经。 （有一过性水肿加重、白内障、放射性视网膜炎） TAO直线加速器治疗 眼眶CT定位 应用TPS制定的治疗计划。可以看到100%剂量曲线包绕的照射范围。 应用模拟机给患者固定体位，制定治疗计划。 直线加速器 治疗TAO的新疗法 靶目标 药物 T-淋巴细胞 CD3 MAb, CD52 Mab (阿仑珠单抗) CTLA-4 抗原 CTLA-4 Ig (阿巴他塞) Blockade of adipogenesis PPARg 拮抗剂 细胞白介素-6 anti-IL-6 Ab (MRA) 细胞白介素-1 IL-1 受体拮抗剂 (阿那白滞素) 肿瘤细胞坏死因子-a 英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普 B-淋巴细胞 CD20 Mab (利妥昔单抗) 生长抑素受体 生长抑素类似物