2011年1月SMS运行情况.ppt

河北维修部2011年1月SMS情况 1、河北维修部安全风险通告2011年第001期 2、2011年第001期 3、2011年第002期 4、预防纠正措施整改通知单2011011401 5、预防纠正措施整改通知单2011011402 6、预防纠正措施整改通知单2011012101 河北维修部安全风险通告2011年第1期 概述 2011年1月1日东航工程技术公司河北维修部定检 车间在石家庄进行5262 8A检工作中，由于维护人员 违章操作，造成前缘襟翼与支起的发动机反推包皮和 发动机包皮挤压，飞机左右发动机反推包皮破损、发 动机包皮损伤，构成一起人为原因的维修差错事件 。 针对这一事件中所暴露出的安全隐患，河北维修部 质量管理部开展了反馈性的风险管理工作。 河北维修部安全风险通告2011年第1期 信息来源 河北维修部质量调查报告DC-2011-HB-01 识别出的危险源： 1）定检工卡中涉及的衍生工卡执行不到位。 2）警告牌在维修工作中失去了应有的作用，维修人员有擅自操作已挂牌禁用功能的情况。 3）当维修工作不同工种工作或项目工作重叠时，没有评估工作重叠部分是否冲突。 4）当维修工作发生维修差错后，维修人员情绪可能会对后续工作产生不良影响。 河北维修部安全风险通告2011年第1期 风险控制措施： 1）定检车间要对定检例行工卡中的衍生工卡进行评， 建立清单，并将常用工卡制作文件包，要求定检开工前评 估打印到现场。定检工作中，涉及到衍生工卡的，要严格 按照衍生工卡执行。 2）航线车间、定检车间组织维修人员学习工程技术公 司维修规范（MS02.013：警告标记的使用规定），严格 执行挂牌制度，严禁维修人员操作已挂牌禁止的功能。特 别强调当发动机包皮在打开状态，在任何情况下，不能操 纵襟缝翼。 河北维修部安全风险通告2011年第1期 风险控制措施： 4）生产支援部根据维修规范MS02.013关于警告标志 要求，制作足够数量警告牌提供外场使用。在新警告牌启 用后，销毁现用警告 牌，并将新警告牌纳入消耗品管理。 5）维修人员在工作中严格按照要求使用警告牌，并且 按照谁挂谁取的原则执行警告牌的挂取工作。在新警告牌 启用后，严格按照警告牌上要求填写相关信息。 河北维修部安全风险通告2011年第1期 风险控制措施： 6）修改《HBMOP09-003飞机定检工作的管理》和 《HBMOP09-005飞机航线维修的管理》程序:维修工作 中指定一名项目负责人，对维修活动进行整体控制，当不 同的工作发生重叠时，必须首先评估其可行性和存在的可 能风险，确定风险点，制定有效防范措施后执行。对必须 实施的工种重叠工作时，项目负责人必须与各工种负责人 有效沟通，建立有效通讯联系，控制各工种工作进度。各 工种严格按照项目负责人的指挥完成各项工序。 7）质量管理部修改河北维修部《HBMOP03-005质 量调查和维修差错管理》程序，增加对维修人员发生维修 差错后的处理，对当事人立即进行适当的工作隔离。 安全风险提示2011年第001期 关于飞机推出过程中指挥人员与拖车驾驶员联络手势的风险提示 概述 质量管理部质量监察人员在日常工作中经常发现航 线车间维修人员在指挥推飞机过程中，与生产支援部 拖车司机联络手势不统一。这一状况存在造成拖车司 机误解指挥人员的意图，造成误操作等风险的可能 性。 安全风险提示2011年第001期 东航工程技术公司维修规范MS02.003《牵引飞机的规定》中对联络手势有明确的规定： 5.6.2 飞机推出时，指挥员应随时与机组保持联络，并根据机组给出的指 令给牵引车驾驶员发送推/拖飞机信号： a)指挥人员观察飞机四周及推出路线无障碍物后，面向拖车司机按 MS01.009给出送刹车手势，随后用食指先指点自己的鼻子，在指向飞机推出 后飞机机头朝向，最后翘起大拇指（表示飞机可以推出）。 b)飞机推到位后指挥人员翘起大拇指（表示飞机推到位，可以停止推 机），等飞机完全停稳后通知机组刹车，可以启动发动机。得到机组刹车已刹 的指令后，面向拖车司机按MS01.009给出刹车手势，并配合司机拆除拖把与 飞机的连接。 c)拖车司机得到智慧人员手势后翘起大拇指表示收到指令，按给出的指令 执行。 安全风险提示2011年第001期 维修规范MS01.009对刹车与松刹车手势的规定： 刹车：举起一只手臂，手指在面前水平面伸开，然后握 拳。 松刹车：举起一只手臂，手握拳水平防在放在面前，然 后