医院电子病历应用与推广.pdf

电子病历应用与推广 王景明北京军区卫生部 提纲 一、电子病历概述 二、电子病历应用与推广 三、电子病历应用与无纸化存储探讨 电子病历概述 一、概述  《电子病历基本架构与数据标准》是国家卫 生部制定、发布的首部国家级具有中西医结 合特点的电子病历业务架构基本规范和数据 标准，意在统一全国各地的电子健康档案的 标准，为全国统一电子病历打下基础。” 电子病历概述 （一）电子病历概念  是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对 门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的 数据集成系统。是居民个人在医疗i机构历次就诊过程中产生 和被记录的完整、详细的临床信息资源。  电子化病历是记录医疗诊治对象健康状况及相关医疗服务活 动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式 存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其 进行访问。  电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。 电子病历概述 （二）电子病历基本内容  1、病历概要：  主要包括患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录  2、门(急)诊病历记录：  门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急） 诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容  3、住院病历记录：  住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、 住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内 容  4、健康体检记录：  医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的 一般常规健康体检记录 电子病历概述 （二）电子病历基本内容  5、转诊记录：  医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录  6、法定医学证明及报告：  医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关 业务部门上报的各类法定医学报告信息  7、医疗机构信息：  负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息  七个业务领域的活动记录 电子病历概述 （三）电子病历建立原则  1、目的性  根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系 统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满 足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要， 实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。  2、等同性  为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领 域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码 （ICD）、中医病证分类与代码（TCD ）、HL7临床文档架构 （CDA ）等。  3、本地化  在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容 增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准 应用需求。 电子病历概述 （三）电子病历建立原则  4、创新