医院电子病历系统需求设想.doc

电子病历系统设想 前言：本次需求是参考目前国内电子病历系统的相关功能，结合我院的实际而提出。第一大部分即电子病历系统。电子病历系统是本次系统开发的前提，因些需要完善电子病历所具有的功能，主要是在电子病历内容、病历编辑器、辅助功能三个方面提出。一、要求内容结合我院的实际情况尽量完整，并将这一份完整的电子病历统一存储，在归档存储最好能够采用XML方式；二、病历编辑器的内容尽量完善，功能要齐备，在必要的限制的基础上，为医生提供多种便捷方式；三、辅助功能部分，在医生工作过程中，为医生办公提供帮助，为医生的日常工作提供提引，成为医生的小秘书。第二部分是质量方面的控制，质量的控制要求根据卫生厅质量检查的内容进行时效性与完整性的检查，同时可作出必要的逻辑性的检查，同时对申请流程进行管理，因为这是关系到质量的较隐性部分，却对质量的提高有着显著的作用。第三部分：结合我院实际，将护士记录加入电子病历系统，并根据电子病历开展后，对护理流程再造，其中护士执行的分类与划分有着较大的挖掘潜力，此部分内容将由众邦公司共同完成。第四部分：引进短信服务加强信息的沟通，分被动通知与主动通知，并将其贯穿到系统的质量控制与申请流程管理中。第五部分：引进PDA与移动查房，解决护士执行记录与医生查房问题。下面展开一下： 电子病历内容范围： 电子病历内容应包括病人除图片外的所有信息，分三个层次进行展开，第一层次如包括首页、医嘱、病历、检验结果、检查结果、申请。第二层次如病历按住院病历、病程记录、护理记录、其他记录等等，申请也可按会诊申请、手术申请、检验申请等展开，第三层次是具体文件。各部分内容分可读与可修改两种状态。首页部分、医嘱、检验、检查结果及电子病历文书可支持XML存储（讨论）。 首页部分、医嘱、检验、检查结果通过其他系统导入。导入的机制需要探讨。 申请单的形成。流程管理部分单独分开。 电子病历文书部分的书写。 病历编辑器的要求： 提供自由文本录人和结构化或半结构化数据录人两种录人方式。如常见症状、体征及关键词等结构化或半结构化数据模板。 .实现各种病历数据元素的整合、检索和共享，使病人信息资源得到有序、有效的整合与利用。如系统定义的数据可以自动生成，各种检查申请和诊疗申请可自动写人医嘱等。 屏蔽外部文件复制，即其他病人的文本和系统之外的文本不能复制，病人本人的文本和系统提供的“知识库”内容可以复制。 特殊打印功能。从形式上具有重打、续打、选页打印;从内容上具有原件打印和清洁打印，清洁打印即屏蔽修改过的记录，使文件版面整洁清晰。 在线预警，为临床医师提供实时性辅助提示。 建立在线帮助知识库。如医疗护理技术操作常规库、疾病治愈好转标准库、症状库、体征库和临床用药手册等知识库，辅助临床诊断、用药和检查决策。 修改痕迹保留。凡本人签名确认的文件，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。上级医生修改的文件，带有标记。 限制文件修改和删除。未签名确认的记录医生本人均可修改和删除，已签名的记录本人即不能修改也不能删除，有权限的卜级医生可以修改_但不能删除。 建立独特的病人信息采集编辑技术。特殊文本编辑语法。系统根据临床病历信息的描述特点，研制了一种专用文本编辑语法，有单选、多选、行选和有无选择等。 关键词调用。关键词是引导一组或一段文本的词。如“意识”一词，选中该词后，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊”等一组规范描述“意识”程度的文字，如选择“神志清晰’，，系统自动将“神志清晰’，代替“意识”写入病历文件中。 “知识库”辅助录入。提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询，方便医生在医疗过程中调用。 重复信息自动生成。对病历中的重复信息系统可自动生成，如:病人的姓名、性别、住院号等基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断等都可自动插入病历文件相应的位置。 规范化模板调用。如书写现病史，可调用症状库模板;书写体格检查，可调用体格检查模板，系统提供了各个临床专业常见症状和体征模板。 信息整合共享。系统具有集成病人的相关数据的功能，如在书写“术前小结”时，需填写血常规，肝、肾功能，凝血功能等检验结果，系统可将自定义好已有的最近一次结果自动写入“术前小结”指定位置。 提供医疗文书常用符号集，如提供病历书写中常用的mmol/L, g,/L , C , mmHg等符号。 电子病历的动态质量管理 有按卫生厅质量管理的时效性与完整性的管理。（目前程序完成重点）。 有按内容的逻辑性判断与提示。（需要一个字典支持） 有按申请流程的跟踪管理。（属质量管理的隐性部分，单独分开）。 信息反馈。以每份病历为单元，通过评分数学模型，对监控数据自动评分，按医生个人、科室和全院分三类进行统计。 建立病历等级评判标准，按照卫生厅质量评分标准。病历自动评分方法。自动评分流程系统识别到