小儿骨髓穿刺-儿保技能培训.ppt

小儿骨髓穿刺 操作前准备： 测量生命体征，物品准备,与患者沟通，签署知情同意书（未成年人由其监护人签字） 核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。 适应症： 血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯； 临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病； 感染性疾病或发热待查，病原生物学培养； 造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析； 紧急情况下输液 禁忌症： 血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间） ； 局部皮肤感染； 躁动而不能合作者； 生命体征不平稳。 操作前准备： 准备和检查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、无菌手套、麻醉药物（小儿多使用普鲁卡因，用前须皮试）、胶布、玻片、血压计、听诊器。 同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。如果是一次性物品须检查包装的气密性； 单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。 治疗车和物品摆放于右手边； 操作前准备： 病人床边隔离、清场； 解释骨穿的目的安抚、取得病人同意配合 ； 操作过程： 特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。 穿刺点选择: 髂后上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜；3岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 髂前上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者取仰卧位。患者仰卧位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后1～2cm。 穿刺点选择: 胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。 胫骨穿刺：1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。 穿刺点选择: 棘突穿刺，患者取坐位。 若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。 在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材。 消毒： 消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒； 消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围15-20cm以上； 一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。 铺巾： 戴无菌手套； 覆盖消毒洞巾，避免铺巾的手碰触到有菌的部位； 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。 局麻： 助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。核对麻药。 用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4个点进行推注。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。 穿刺： 调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）与股骨长径呈60度再进针。若无法进针时，勿强行进针，以防断针，这时要考虑大理石骨病。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 抽吸： 注射器乳突向下，注射器内预留少许空隙。取出针芯接上10-20ml干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于0.2ml为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。骨髓移植时俯卧位于髂后上棘多点抽吸可达3000ml 涂片： 涂片：单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。因骨髓中含大量幼稚细胞，容易凝固，故涂片应迅速。推片时可将骨髓液滴在倾斜的玻片上，骨髓液流动部分流下后留在玻