y医疗机构设置申请书.doc

PAGE 9 - 批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 设 置 申 请 书 设置单位（人）： 张氏医学有限公司 （盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 张 三 申请日期：XXXX年XX月XX日 湖 北 省 卫 生 厅 制 设置单位（人）：张氏医学有限公司 电话：027地址：武汉市雄楚大街XX号 邮编：430070 类别：营利性医疗机构 名称：武汉XX医院 选址：武汉市XX路XX号 占地面积：XXXXm2 建筑面积：XXXXm2 建筑面积中业务用房面积：XXXXm2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （X） 床位数：XX张 牙椅数：XX张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （X） 服务半径：XX公里 服务人口：XX万人 投资总额：XX万元 资金来源：自筹 注册资金：XXXX万元 投资方式：直接投资 负责人 姓名： 李 四 性别： 男 出生年月： XX年XX月 职务： 院 长 最高学历： 博 士 专业： 普通外科 职称： 主任医师 人员情况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 X X X X X X 护理人员 X X X X X X 医技人员 X X X X X X 医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业 （ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业 （ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业 （ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科 （ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业 （ ）08.02 小儿骨科专业 （ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业 （ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业 （ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他 （ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ）04.02 神经外科专业 （ ）09.