三级综合医院现场评审方法征询意见稿.docx

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） PAGE PAGE 1 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1．1．1医院的功能 、任务和定位明 确，规模适宜。 1．1．1医院的功能 、任务和定位明 确，规模适宜。 1．1．1．1 【C】 医院的功能、任务 和定位明确，保持 适度规模，符合卫 生行政部门规定三 级医院设置标准。 1.医院符合卫生行 政部门规定三级医 院设置标准,获得批 准等级至少正式执 业三年以上。 1.医疗机构执业许可证正、 副本。 2.省级卫生行政部门区域医 疗机构设置规划。 3.医疗机构上一轮等级医院 评审通过文件。 4.新申请或原评审等级变更 的医疗机构需提交三级医院 执业满三年证明。 5.医院发展规划（功能任务 规模、定位） 6.临床诊疗科目设置（临床 一级科目设置不全需说明理 由）。 2.卫生技术人员与 开放床位之比应不 低于1.15∶1。 1.评审周期内医院年度职工 名册（需注明卫生技术人员 分类名录）。 2.医疗机构执业许可证床位 设置数 3.工资（含绩效部分）发放 证明； 1.调阅年实际开放 床日数据和出院病 人数。 3.病房护士与开放 床位之比应不低于 0.4∶1。 1.护士岗位名录及人员名册 。 2.医疗机构执业许可证床位 设置数。 3.工资（含绩效部分）发放 证明（财务报表人员费 1.调阅年实际开放 床日数据和出院病 人数。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 4.在岗护士占卫生 技术人员总数≥50% 。 1.护士岗位名录及人员名册 。 2.评审周期内医院年度职工 名册（需注明卫生技术人员 分类名录） 3.工资（含绩效部分）发放 5.全院工程技术人 员占全院技术人员 总数的比例不低于 1%。 1.评审周期内医院年度职工 名册（需注明卫生技术人员 分类名录）。 2.工程技术人员岗位名录及 人员名册。 3.工资（含绩效部分）发放 证明（财务报表人员费 用）； 1.实地访谈2-3名 科室内工程技术人 员 【B】符合C,并 1.临床科室主任具 有正高职称≥90%。 1.临床科室设置名录。 2.科主任聘任文件。 3.临床科主任技术资格证。 4.临床科主任薪酬支付证 明； 2.护士中具有大专 及以上学历者≥50% 1.护士岗位名录及人员名 册，重点查阅人员学历结构 3.平均住院日≤12 天。 1.规定年度出院患者首页信 息，计算平均住院时间和住 院时间中位值（干部病房除 4.保持适宜的床位 使用率≤93%。 1.规定年度出院患者首页信 息，计算床位使用率。 2.规定年度内向卫生行政部 门提供的统计报表。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 5.开放床位明显大 于执业登记床位时, 有增加床位的申请 记录。 1.卫生行政部门核准的登记 床位 2.增加床位设置的申请与批 复文件，并完成执业注册事 项变更。； 1.病房床位设置与 床单元配备 【A】符合B,并 医院功能、任务和 定位符合卫生区域 规划,达到卫生行政 部门设置标准。 1.规定年度内门诊、住院、 手术疾病前20顺位。 2.就诊、住院病人来源构成 及临床专业科室设置。 3.当地卫生行政部门区域医 疗机构设置规划。 4.医疗机构发展建设规划； 1.集中访谈医院领 导、中层干部和职 工对医院功能任务 定位与建设发展规 划的了解； 1．1．2医院有承担 服务区域内急危重 症和疑难疾病诊疗 的设施设备、技术 梯队与处置能力， 医学影像与介入诊 疗部门可提供24小 时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 【C】 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 主要承担急危重症 和疑难疾病的诊疗 。医学影像与介入 诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务 。 1.有承担本辖区(省 、自治区、直辖市) 急危重症和疑难疾 病诊疗的设施设备 、技术梯队与处置 能力。 1.规定年度内门诊、住院、 手术疾病前20顺位。 2.规定年度内就诊、住院、 手术病人来源构成。 3.规定年度内急诊诊疗人次 、手术人次。 4.急诊、重症医学科设置及 设备设施配备、技术开展与 人员梯队建设情况。 5.承担本辖区各类突发事件 紧急医疗救治任务情况，及 开展实际救治工作的记录 （医疗队中人员、任职、具 体专业救治任务）。 6.规定年度内出院患者首页 信息，计算医院内部的急诊 、危重、抢救患者比例。 7.承担和开展国家或省级卫 生行政部门授予的（包括重 点专科、重点学科、疑难病 会诊中心等）任务。 1.急诊科、重症医 学科、省级以上重 点临床专科等科室 的疑难重症诊疗情 况。 2.应急队伍管理、 物资储备与预案的 执行、演练。 2.急诊科独立