三级综合医院评审标准实施细则版中涉及到的标.doc

PAGE PAGE 1 标准中提到的制度、计划、措施等 1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范 2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 　　　　有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 　　　　本院护理工作规范、标准。 3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。 4、1.2.5有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系。 5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 8、1.3.4有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。 　　　　有多部门、多科室的协调机制、制度。 　　　　有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 10、1.3.7病案统计室工作制度与流程 　　　　医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。 11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。 *12、1.4.2应急系统组织结构图、工作制度。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 *13、1.4.3.1有脆弱性分析报告。 *14、1.4.3.2编制各类应急预案。 15、1.4.4医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考核。 16、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 17、1.4.5有应急物资和设备管理制度、审批程序。 18、1.5.1有健全的教学和科研工作制度。 19、1.5.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。 20、1.5.4.1有继续医学教育管理组织、管理制度和规划、实施方案、培训条件和资金支持。 21、1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。有科研工作管理制度。 22、1.6.3医院有将研究转化实践应用的激励政策。 23、2.1.2有预约诊疗工作制度和规范、有操作流程。 24、2.2.1有门诊管理制度并落实。有各种全民措施。 25、2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案。 26、2.2.4匚流程支持不期然而然　学科综合门诊。 27、2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员人事晚间门诊和节假日门诊。 *28、2.3.2落实首诊负责制、急会诊制度。 *29、有重点病种患者紧急会诊和优先入院的相关规定。 30、2.4.1.1有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 31、2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。 32、2.4.4有出院患者健康教育相关制度并落实。 33、2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。 34、2.5.1.1“先诊疗后结算”相关规定与措施。 35、2.5.3有维护参保人员权益的有关制度、措施。 36、2.6.1有保障患者合法权益的相关制度。 *37、2.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 38、2.6.4有开展实验性临床医疗管理的相关制度、审核程序。 39、2.6.5有保护患者权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教偏低的相关制度和具体措施。 40、*2.7.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。实行首诉负责制。 41、*2.7.1.2有医疗纠纷处理制度与操作流程。建立发言人制度。 42、2.8.1.1实行首问责制度。 43、2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。 44、2.8.5有执行《无烟医疗机构标准》的计划和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 45、3.1.1有患者身份标识制度规定。 46、3.1.2查对制度。 47、3.1.3患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室、意识不清等重点患者。 48、3.2.1有开具医嘱相关制度与规范。 49、3.2.2有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 50、3.2.3有临床危急值报告制度及流程。 51、3.3.1有手术患者术前准备相关管理制度。 *52、3.3.3.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 53、3.4.1有手部卫生管理相关制度与实施规范。 54、3.5.1有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。 55、3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 56、3.6.1有临床危急值报告制度与工伤流程。医技部门（临床实验室、病理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。 ★57、3.6.2严格执行