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PAGE PAGE 1 神经内科高级职称面试参考资料2 意识障碍和昏迷 　　意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。有意识的人应具备两个条件。一是对外界环境的认识，反映在高级神经活动中，最基本的就是对时间、地点和人物的定向力，其他还包括分析、综合、判断、推理、思考等；另一是对自身的认识，也就是自知力，包括对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。 　　意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。 第一节　意识障碍的病理生理基础 　　几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来完成的。动物实验和临床观察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是引起意识障碍的主要部位。 　　传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。 　　中枢整合机构包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。有人认为虽然上升性网状激动系统未受累，但觉醒状态也会受到影响，以至动物陷入意识障碍状态。Serafetinides等认为优势侧皮层受损更容易发生意识障碍。 第二节　意识障碍的临床分类 　　为了确定意识障碍的程度，国外制订了一些量表，1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow?Coma Scale,GCS），见表8-1。 表8-1Glasgow昏迷量表 ?最佳的睁眼反应 有目的地和自发性地 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 最佳的口语反应 定向和对答 5 失定向 4 不恰当的词汇 3 含混的发音 2 无反应 1 最佳的运动反应 服从口头命令 6 对疼痛的局部反应 5 对疼痛的逃避反应 4 屈曲反应（去皮层强直） 3 伸展反应（去大脑强直） 2 无反应 1 　　量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。这个量表简单易行，比较实用。但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。 　　根据我们的临床观察和体会，我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射分成下述几类。 　　一、意识模糊（cloudiness） 　　往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。 　　二、啫睡状态(somnolent state) 　　意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。 　　三、朦胧状态(twilight state) 　　意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。 　　四、混浊状态(confusing state) 　　或称精神错乱状态(psycho-derangement)，意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。 　　五、谵妄状态(delirium state) 　　意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。 　　在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。 　　六、昏睡状态(sopor state) 　　或称浅昏迷状态(slight coma)，意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天