江苏省道路危险货物运输经营许可证件年审、换证.doc

业 户 档 案 号： 新经营许可证号： 道路普通货物运输经营业户 审验、换证申请表( 年) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 原经营许可证号 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 名称 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无) 普通货运 □ 专用运输：集装箱 □ 冷藏保鲜 □ 罐式 □ 大型物件运输： 一级 □ 二 级 □ 三 级 □ 四级 □ 二、提供材料： 1、道路货物运输车辆信息表（见附件一）； 2、道路货物运输持证人员信息表（见附件二）； 3、原经营许可证及复印件； 4、机动车行驶证及复印件； 5、驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及复印件； 6、安全生产管理制度文本； 7、车辆技术等级评定检测报告。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 道路普通货物运输车辆信息表 序号 车牌号码 运输证号 厂牌型号 车辆类型 技术 等级 核定载质量吨 罐体容积 车辆外廓尺寸 长 宽 高 道路普通货物运输持证人员信息表 序号 姓 名 性别 年龄 取得驾驶证时间 从业资格证号 从业资格类型 道路普通货物运输经营业户经营资质审查明细表 年 月 日 审查 项目 审 查 内 容 审 查 情 况 审核人签章 资质 条件 有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。 从事大型物件运输经营的应具有与其相适应的超重型车组。 从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。 从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。 安全管理制度 安全管理制度是否完善 经营 管理 规费缴纳情况。 质量信誉情况。 违章经营情况。 安全生产情况。 道路普通货物运输经营业户审验、换证意见表 运管 部门 审验 换证 意见 负责人：　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日