治疗性血浆置换的不良反应和并发症.ppt

治疗性血浆置换的不良反应和并发症 广州血液中心 田兆嵩 概述 应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（TPE）相对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身情况较差，所以实施TPE时仍应小心谨慎。日本报道1216例TPE中死亡3例；法国报道1130例中死亡5例。 操作技术熟练程度; 血容量变化程度：血容量改变较大，不良反应和并发症发生率高。操作中应随时注意出入量的平衡和胶体渗透压的稳定; 血浆正常成分减少的程度：去除的血浆量较大，凝血因子和血小板损失也大，不及时补充容易导致术后出血。 影响因素 置换液的性质：例如：含钠的液体过多容易引起水肿，血浆容易引起过敏反应，还能传播病毒性疾病。 血细胞分离机型号：采用间断流动离心式血细胞分离机进行置换时，不良反应的发生率相对较高；而连续流动离心式血细胞分离机不良反应的发生率相对较低。采浆机与前者相似。 静脉穿刺部位血肿； 枸橼酸盐中毒； 心血管反应。 “反跳”现象； 出凝血异常； 血浆过敏反应； 病毒性疾病的传播； 静脉穿刺部位的皮肤感染； 留置导管发生感染； 机械性溶血； 置换液温度过低所致心律失常。 静脉穿刺部位血肿 病因：静脉穿刺不当所致。 处理：选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是前臂肘静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早实行静脉插管。 预防： 一旦出现血肿应立即撤掉止血带，拔出针头； 用消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺孔，并用手指压迫7～10min； 让患者手臂举到心脏水平以上持续5～10min； 最好用冰块置血肿处冷敷5min。 枸橼酸盐中毒 病因： 抗凝剂滴速过快或进入体内的量过多； 选用血浆作为置换液； 大量枸橼酸钠进入患者体内 结合患者血液中的钙离子 使患者血浆游离钙 出现低钙症状。 临床表现 轻者仅表现为畏寒、口唇麻木； 重者出现不自主的肌肉震颤，手足抽搐，心动过速，甚至心律不齐； 心电图显示S-T段延长，T波或P波低平。 处理： 减慢抗凝剂滴速或血浆置换速度，症状常可减轻； 及时静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml可立即缓解症状。 预防： 术前口服适量钙片或饮一杯牛奶。 心血管反应 病因： 去除量和回输量未能保持平衡，导致血容量忽高忽低。 抽吸速度过快或体外循环血量过大可出现低血容量反应； 回输速度过快或补充液体过多出现高血容量反应。 临床表现： 血容量过低所表现的症状是胸闷、心悸、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、心动过速、低血压，甚至晕厥或休克； 血容量过高出现头晕头痛、血压升高、心率失常，甚至发生急性肺水肿。 年老体弱、原有贫血、水肿、血浆蛋白减低及心肺功能障碍患者比较容易发生心血管反应，应注意预防。 心血管反应 处理： 低血容量反应应减慢去除血浆的速度，适当补充胶体液； 高血容量反应则应减慢置换液的速度，适当加快去除血浆的速度，使用快速利尿剂，以减低血容量，减轻心脏前负荷。 预防： 加强监护，时刻保持换出的血浆量与补充的置换液之间平衡，保持胶体渗透压稳定。 对年老体弱，伴有严重贫血或有心功能不全的患者，全血流速不宜过快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心脏负担。 “反跳”现象 病因： TPE后 患者血液中病理性成分 反馈抑制解除 病理性成分 原发病加重； TPE后 常规治疗药物浓度 药物治疗作用减弱 原发病加重。 “反跳”现象 临床表现： 随原发病而异。术后原发病的症状立即减轻，随之加重。 以重症肌无力为例，对一般治疗无效，伴有呼吸困难或吞噬困难的患者，经TPE后血中抗乙酰胆碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小，导致抗体水平“反跳”，病情加重。 “反跳”现象 处理： 立即应用该种疾病所用的常规治疗药物，并适当增加剂量。 预防： TPE后要及时补充常规治疗的药物，维持必要的血药浓度，以防“反跳”现象的发生。 出凝血异常 病因： 目前多数采用离心式血细胞分离机进行TPE，这是一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆； 在置换过程中随着血浆的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的减少。据报道血小板可减少30%； 如果去除的血浆量较大，患者原有肝功能障碍或血小板计数较低，术后可能发生出血倾向。 出凝血异常 临床表现： 术后出凝血指标几乎总是异常的，但不一定有出血的临床表现。 因为凝血因子只要有正常浓度的30%，血小板＞50×109/L就能发挥止血作用，所以尽管出凝血试验异常，临床上发生异常出血症状者比较少见。 患者有肝