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职业病危害现状评价现场调查表 表码：SLZP/JL-XC02? 修订状态：2/0 共12页 一、单位基本情况：地址 所属行业 投产时间注册资金万元万元总面积法人代表联系人联系电话产品名称年产量现有职工总人数：正式用工人；非正式用人人； 接触职业病危害因素人数：正式用工人；非正式用人人； 。生产工艺流程简介及工艺流程图职业卫生管理情况： 1、设置或指定职业病管理机构名称：有 无；组织机构名称；相关制度：有无。 2、配备职业卫生专业人员数专职人兼职人负责人名称3、职业性有害因素监测工作： 1）、作业场所是否每年开展经常性监测检查：有 无。 2）、是否对作业场所进行职业危害现状评价：有 无。 4、职业健康监护：是否开展上岗前、在岗时、离岗时健康检查 有无，否资质体检人数名体检人数名是否建立健全健康档案有无，档案管理机构：。疑是职业病：有人、无 职业病：有人，无；急性中毒事件或慢性中毒事件：人数。 5、职业卫生培训情况： 有 无。 6、个人防护用品发放情况：有 无。 7、有害作业警示标志使用情况：有 无。 8、职业病危害的申报：有无有无告知方式：通知书 公示栏9、职业危害事故应急救援：有无；每年演练：有 无10、职业卫生管理工作专项经费：每年万。 、新、扩、改建设项目：有无；建设项目名称：。 立项时间年月日， 竣工时间年月日。 、车间防护设施情况：有 无 生产 生产设备（或岗位）名称 防护设施名称 及台（套）数 防护设施 运转情况 六、营业执照、组织机构代码 车间 岗位 工作内容 作业方式 人数×班 合计 小计 生产岗位及劳动定员一览表原消耗 单位 年耗量 主要成分 来源 运输 储存 MSＤS 3.各生产设备定期维护一览表 车间 维护及作业内容 维护周期 4. 主要生产设备一览表 名称 规格 数量 投用时间 所在车间 1 5..项目各岗位可能接触的职业病危害因素一览表检测点 数量（个） 接触 人数接触时间 （h） 企业的个人防护用品一览表 防护用品名称 更换周期 现场调查结果 7.企业辅助用室设置情况 序号 名称 数量 备注 8. 项目竖向布置 建筑物名称 占地面积 （㎡） 楼层 层高(m) 功能布局 各防护设施设计能力检测结果警示标识设置一览表 车间 岗位 警示标识 指令标识 3