ARF的诊断思路 急性肾功能衰竭的诊断思路.pptVIP

石家庄肾病医院 王风胜 ARF诊断思路(2)是哪一类ARF？ 肾前性 BUN ＞ Scr 正常 10:1 典型 —双肾盂积水、双输尿管上段扩张、膀胱尿潴留 无典型表现的原因 —双肾出血、血块梗阻输尿管 —双肾结石　碎石后阻塞输尿管 —尿路梗阻发生迅速—滤过压骤然减少 补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义 补液试验: 5％GN1000ml在1h内ＶＤ 利尿试验 补液后静注　　速尿１００－－２００ｍｇ ＡＣＥＩ和ＮＳＡＩＤ的肾内效应： 　ＮＳＡＩＤ引起入球小Ａ收缩 　　ＡＣＥＩ导致出球小Ａ扩张 　 ＮＳＡＩＤ　　入球小Ａ收缩　　入球血流量 ＡＣＥＩ　　出球小Ａ扩张　　球内血流量　　　　滤过率 　　　　　（入球小Ａ扩张小） ARF诊断思路(3) 是哪一种肾实质性ARF 有助鉴别肾实质性ARF的临床特点: 1、肾小管/肾间质性ARF —常有肾缺血/肾中毒/药物过敏的病因 — ARF发生迅速(数小时------数天) —伴有明显的小管功能损害 —仅有轻度蛋白尿 (除NSAID),一般无明显尿沉渣异常 2、肾小球/肾血管性ARF —常难发现明确病因 — ARF发生相对较缓(数周------数月) —以小球功能损害最为明显,小管损害不突出(无肾性糖尿) —常有大量蛋白尿及NS ARF的肾活检指征: ARF原因不明或3---6周肾功能不恢复 怀疑过敏性AＩN,临床证据不充分 临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化(慢+急) 临床表现符合ATＮ，但少尿期大于两周 临床上无法用单一疾病解释ARF病因 ARF肾活检的术前准备: （ＡＲＦ时，肾水肿、Ｃ浸润重，毒素升高时—肾组织脆性大，易破碎） 纠正贫血（Ｈｂ＞８ｇ／ｄｌ） 纠正高血压（Ｂｐ＜１６０／１００ｍｍＨｇ）（１５０／９０ｍｍＨｇ） 防止出血倾向，术前可输新鲜血或者血小板，术前、术后用止血药 根据病情，调节透析时数，尽量降低毒素水平—肾穿前２４ｈ停透析，鱼精蛋白中和肝素，肾穿后７２ｈ不宜透析，特殊情况做无肝素透析。 ARF诊断思路(4) 少尿型或非少尿型？ 有无合并症或并发症存在？ 是否存在高分解状态？ 有无可治疗的原发病因？ 少尿或非少尿型ARF的不同特点: ARF合并症及并发症: 心衰 肺部感染 电解质紊乱（高血Ｋ、低血Ｎａ） 代酸 消化道（老年人较易漏诊　ＡＲＤＳ　ＤＩＣ） 多脏器功能衰竭 ARF伴高分解代谢的临床特点: 高分解代谢指征 BuN 每日＞14.3mmol/l （＞ 40mg/d) 0.36mmol/l=1mg/dl Scr 每日＞177ｕmol/l （＞ 2mg/d） 88.4ｕmol/l=1mg/dl 血ｋ 每日＞1----2mmol/l 血Ｈco3 每日＞2----5mmol/l 高分解代谢常见原因: 广泛组织创伤或严重感染 热量供应不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素 (在急性肾小管坏死时如果给激素早,造成高分解-----小管恢复不良) ARF的常见原因 本例最终诊断: 慢性肾小球肾炎. 轻度MsPGN ARF 急性肾小管坏死(非少尿型) 无高分解代谢和其他合并症 仍有药物性肾前性因素存在. ICEI ARF 肾前性 肾实质性 肾后性 肾前性 １、血容量绝对不足　 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤　大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿　大量糖尿） ２、血容量相对不足 充血性心衰 败血症 肝衰竭 休克、心肺复苏或者肾移植后 ３、肾血管阻力　或闭塞 肾Ａ栓塞　　肾Ｖ血栓形成 药物性肾血流动力障碍 肾实质性 肾血管性 双肾Ａ狭窄或栓塞 肾Ｖ血栓 恶性高血压 ＨＵＳ 原发或继发性肾小球疾病 急性感染后肾炎 ＲＰＧＮ 重症ＩｇＡＮ ＬＳ 急性肾间质疾病 １药物相关性急性间质性肾炎 ２感染性、肾皮质坏死　病毒感染 急性肾小管坏死 １缺血性肾前性因素持续存在 ２肾毒性①外源性肾毒素（抗生素　碘造影剂　化疗药物　重金属或化学毒素　生物毒素　中草药）②内源性肾毒素（Ｈｂ尿 肌红蛋白尿　ＭＭ蛋白尿　尿酸结晶） ３败血症　多脏器衰竭 肾后性 双尿路梗阻　 结石　 肿瘤　 前列腺过度肥大　 　　患者，女，59岁，因发现间断酱油色尿半年，伴头晕、乏力、恶心、呕吐，2W收入院。　　半年前无诱因发现酱油色尿，当时无发热、无尿急、尿频、尿痛、发冷等，血压不高，尿量不少。　　三周前感冒 T38°，伴腹