体外循环围术期心功能评价.pptVIP

体外循环围术期心功能评价 术前心功能判断 病史、体格检查、放射影像、 心电图、超声影像 疾病种类、年龄、病程、手术类型 （一）病史 发病原因 心脏疾病的类型、合并情况 心功能下降速度、程度 心脏介入、手术史 手术适应征和时机选择 运动耐受、胸痛、晕厥、心悸、生长发育 （二）体格检查 呼吸情况 心脏检查：心界大小，有无震颤，杂音的部位、性质、轻重等 有无合并畸形、杵状指提示慢性缺氧、四肢有无水肿、肝肿大 综合评估 （三）放射影像学 观察心脏外形、大小、肺血管纹理 心脏形状 心影，右室肥大、左心缘肺动脉影小或窄 肺动脉段 心房影 肺血管影像 肺血管影增多的分布与特点 肺水肿影像：左心衰 （四）心电图检查 提示解剖病变的诊断，特异性不强 对心律失常或者传导异常鉴别 判断是否存在影响手术的心肌问题 取得术后对照的基准 主动脉狭窄程度并不能通过心电图的左室肥大来说明 30－80％接受心房手术的病人会产生异位心律 术前电生理检查指征 手术要治疗的心律失常 合并心律失常 预激综合征 反复室性心律失常或阿斯发作 症状明显的室上速 明显的传导损害 （五） 心脏超声 心超是最有价值的无创检查，大多数心脏病经超声检查后不需心导管检查可以手术治疗 但成人超声科对先心的重大漏、误诊率为44％左右 在专科儿科超声，重大误诊率几乎为0。 最多的漏、误诊是主动脉缩窄 术中TEE的应用 指导有创监测和治疗的操作 确定术前诊断 减少术中栓塞并发症的发生 术中评估血流动力学变化 及时评判手术效果 TEE指导有创监测和治疗 TEE指导CVP导管的放置 TEE指导Swan-Ganz导管的放置 TEE指导IABP球囊管的放置 TEE指导从远端放置的动脉灌注管和静脉引流管的放置 术中评估血流动力学变化 了解前负荷 左室收缩力的判断 心排血量的测定 心肌缺血的诊断 判断低血压的原因，指导液体输入、正性肌力药和缩血管药物的使用 及时评判手术效果 CABG术 瓣膜置换术 瓣膜成形术及二尖瓣闭式扩张术 先天性心脏病手术 肥厚梗阻性心肌病手术 （六） 心导管检查 测定心脏动脉的压力 计算体肺血流数据 计算分流量、测定体循环和肺循环的阻力 从而对术前作最准确的心功能评估 小儿心导管检查需要全身麻醉 主动脉压力 由于驻波效应和搏动增益效应，中央主动脉压远端体动脉压 脉压差增加 主动脉瓣关闭不全 大型PDA 主动脉外科分流 动静脉畸形 主动脉脉压差减少 血容量不足 低心排 心包填塞 主动脉缩窄处远端 心脏和大血管造影 反映畸形解剖结构 反映心脏位置、大小 反映大动脉的走向、直径 血脑钠肽（BNP） Tei 指数 …… 不具有直观和及时性，仅用于明确诊断 术后心功能评价和治疗 心血管系统的监测 良好的心功能的前提：术前准备、解剖的纠正、术中有效的心肌保护 简单、平稳的心脏手术，术后不需过多特殊处理，只要维持水电解质平衡 观察心率、心律、血压、尿量、深部体温、四肢末梢皮温和循环、心音的响度、有无杂音、有时要比较四肢血压的差异 监测方法 有创监测 动静脉插管 经胸心内置管 Swan-Ganz导管 纤维光导PA管 其它 无创监测 心电图 血压监护 经皮氧饱和度监护 床边心脏超声 其它 不同监测的信息量 术后心功能的无创评估 观察心律、心率、脉搏、血压、尿量、深部体温、四肢末梢皮温和循环 尿量：术后要求1ml/kg.h以上 术前和术后胸片的比较 心输出量测定 术后心脏超声 术后心超评估 心包填塞 胸腔、心包积液 心肌收缩力 体肺动脉分流的通畅 解剖纠正情况、残余漏、残余梗阻 各瓣膜的血液流速、瓣膜反流、瓣周漏 估计左、右心室压力 临界温度 ： 低温临界温度：34℃: 温度调节功能受损 33℃: 意识丧失 30℃: 温度调节功能丧尽 28℃: 心律失常甚至心室纤颤 高温临界温度： 4l℃～42℃时，中枢神经损害、惊厥 43℃: 须有效的外部降温措施 中心直肠--足趾 温度梯度： 梯度不应大于4 ℃，是监测微循环状态比较敏感的指标 皮肤：湿凉、弹性差、末梢温度与肛温相差大于40 C、 提示心功能差、低心排 尿量：成人每尿量不应700ml /24h，不应1ml /kg.h，否则说明CO达到临界点以下 心电监护 床边心电监护仪，持续24小时 监测心率、心律、QRS、ST-T变化 发现、处理各种心律失常 动脉插管监测 部位—挠A，股A 监护—收缩、舒张、平均压