人工肝血液灌流的研究进展.doc

人工肝血液灌流的研究进展 一、人工肝概述 肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害导致其合成、解毒及生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的一种临床综合征。引起肝衰竭的病因有多种，在我国主要病因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），肝脏具有强大的再生能力，肝脏穿刺病理组织学检查证实：如肝细胞保留50%以上，肝细胞具有变性及功能障碍渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复；肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性，或存活的肝细胞有重度变性，预后往往较差；肝细胞坏死面积 〉2/3者，病人多不能存活，因此导致肝衰竭的重型病毒性肝炎（重肝）的治疗原则主要为：①纠正肝衰竭所致的代谢紊乱，维持机体内环境稳定；②减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生；③预防和治疗各种并发症；④人工肝支持和肝移植是近年肝衰竭治疗的主要重大进展。 人工肝支持治疗系凭借各种有效的血液净化手段清除肝衰竭所产生的相关毒性物质，暂时替代肝脏部分功能，帮助病人度过肝衰竭危险期，以待肝细胞再生，或维持病人生存至得到合适的供肝进行移植。重型病毒性肝炎由于肝细胞大量坏死，造成体内严重的代谢紊乱和毒物蓄积，病因及对症支持治疗多不能代偿肝细胞功能，故病人死亡率高达70-80%以上，人工肝支持疗法对降低重型病毒性肝炎的病死率、为晚期肝衰患者获得肝移植机会等均起着关键性作用。 人工肝支持系统大体上可分为两大类型，即①非生物型；②生物型。后者是以培养肝细胞的生物反应器为核心构建的体外系统，但目前尚停留于临床试验阶段，临床应用的仍是非生物型。 二、人工肝血液净化基础 人工肝系借助机械形成体外循环，通过理化介质或生物学装置净化病人的血液和/或补充必要的生物活性物质，用以暂时替代肝脏功能，帮助病人度过肝衰竭危险期，等待肝细胞再生，或维持病人生存至得到合适的供体进行肝移植。但与肾透析（人工肾）曾给肾功能衰竭治疗带来的革命性变化不同，人工肝仅具有正常肝脏部分解毒、代谢功能，对肝衰竭病人只能起辅助治疗作用，故只能称为人工肝支持系统。 ㈠人工肝支持系统的类型 沿用1994年Vehino提出的四个基本类型，见表1。 表1 . 人工肝支持系统的分型 分型 主要技术 功能 Ⅰ型（非生物型） 血液透析/滤过，血液/血浆灌流 以解毒功能为主 Ⅱ型（中间型） 血浆置换 清除毒性物质，补充生物活性物质 Ⅲ型（生物型） 体外肝细胞生物反应装置 生物合成及转化 Ⅳ型（混合型） Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型的合成 兼有Ⅰ、Ⅲ型功能 Ⅰ型即非生物型：包括血液（浆）灌流，血液滤过和/或透析等，主要以各种物理介质和手段去除患者血液中的肝衰竭相关性毒素。 Ⅱ型即中间型：主要为血浆置换，去除毒素的同时能补充凝血因子等生物活性物质。 Ⅲ型即生物人工肝：是以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持系统，期望其能发挥解毒、分泌、合成及转化等多种类似自然肝脏的功能及作用。现在应用较多的是原代培养的猪肝细胞和人肝母细胞瘤株C3A。异种细胞存在免疫反应，动物性传染病传播等潜在危险，瘤源性产物对人体的潜在危害尚难预测。 Ⅳ型即混合型：是目前国内外研究和应用的主要类型。肝衰竭患者体内积蓄的大量毒性物质，可对生物反应器中的有限数量的肝细胞产生强烈的毒性和抑制作用，使其难以发挥预期的生物学活性，故将Ⅰ型与Ⅲ型生物人工肝结合起来，可望获得更全面的肝特异性解毒、生物合成、转化功能。 当前临床应用的仍是非生物型人工肝。 ㈡、非生物型人工肝的血液净化技术 非生物型人工肝所尝试过的血液净化技术包括血液透析（hemodialysis.HD）、血液滤过(hemofiltration.HF)、血液灌流(hemoperfusion.HP)和血浆置换(plasma exchange.PE)等。不同血液净化模式在清除肝毒素方面各有侧重，如HD除能清除小分子的血氨外，尚能清除游离脂肪酸、芳香族氨基酸等中分子物质；HP对中分子物质（MMS）清除效果好，活性炭可无选择性吸附MMS，部分去除具有可吸附性的小分子及与蛋白质结合的大分子物质；PE能有效清除大分子蛋白结合毒素，并补充凝血因子等生物活性物质。 ⒈血液透析：透析膜允许分子量2000Dalton以下的溶质自由通过，分子量 〉5000Dalton的大分子物质则不能通过。血中小分子物质依浓度梯度通过半透膜向透析液中弥散。单在50年代即有血液透析可降低肝衰竭病人的血氨水平，促进清醒地报道。目前使用聚丙烯腈膜（亲水性透析膜），可析出分子量在15000Dalton以内的物质，包括尿素、血氨、直接胆红素等，故血氨增高的肝昏迷（氮性肝性脑病），透析后神志可有改善。近年开发出的亲脂性高流量聚砜膜，可部分祛除短链脂肪酸、硫醇、酚等亲脂性致昏迷毒素。 ⒉血液滤过：滤过膜允许分子量10000-50000Dalton的溶质自