上海社区高血压防治工作指南（试行）.docVIP

上海市社区高血压防治工作指南（试行） 为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年—2015年）》，进一步加强上海市社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。 一、职责 （一）市疾病预防控制中心 1．组织制订和实施本市社区高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估； 2．对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训； 3．及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （二）区（县）疾病预防控制中心 1．负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估; 2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3．及时收集、整理、分析本区（县）实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 1.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2.通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3.开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。 二、诊断与分级 （一）高血压定义 未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。 （二）诊断 于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。 （三）分级（见表1） 表1 高血压的分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（“轻度”） 140－159 90－99 2级高血压（“中度”） 160－179 100－109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 三、干预措施 (一)社区全人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注。 （二）高血压患者的检出 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。 （三）治疗原则和双向转诊 1.治疗原则 （1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。 （2）个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。 （3）综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。 2.双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（重点组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 （四）高血压患者分层和分组管理 1．高血压分层 （1）高血压分层定义 根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。 表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH） 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(1～3级) 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 总胆固醇＞5.72mmo