病理生理学第七章 休克孔小燕.pptVIP

休克时细胞的变化 ATP 溶酶体 线粒体 细胞膜 休克时最早发生损伤的部位。 细胞膜通透性增高 膜的cAMP含量减少 膜磷脂微环境改变 细胞膜完整性破坏 线粒体 线粒体肿胀 致密结构和嵴消失 钙盐沉集 线粒体破裂。 →氧化磷酸化障碍。 启动细胞凋亡和坏死 细胞凋亡 细胞因子、炎症介质、氧自由基等的作用 细胞代谢变化 糖酵解加强 脂肪代谢障碍 ATP不足 酸中毒： 高乳酸血症 糖异生能力降低 酸性代谢产物排除障碍 酸中毒的后果 微血管扩张；循环障碍更加明显；心肌收缩障碍；高钾；血管内皮受损减弱肝素活性，促进DIC 溶酶体： 缺血缺氧、酸中毒 溶酶体肿胀，空泡形成 →溶酶体酶释放: →细胞自溶 →消化基底膜 →MDF等→血动学障碍 →非酶性成分 →肥大C脱颗粒→组胺 →增加毛细血管通透性 →吸引白细胞 休克时细胞损伤可以继发可原发 细胞损伤是器官功能障碍的基础 分子机制 血管通透性增高的分子机制 休克过程中的细胞信号转导调控 血管通透性增高的分子机制 血管内皮细胞的改变： VEC分为4类：紧密连接内皮、连续内皮、有窗内皮、不连续内皮 组胺、PAF、TNF、TXA2激活肌球蛋白激酶 肌球蛋白与肌动蛋白结合而发生移动 VEC收缩，细胞间隙增大 VEC受损时，细胞膜上AQP表达增加 血管通透性增高的分子机制 血管内皮间连接的改变： 指细胞间从管腔面到基底面的连接，主要有紧密连接和粘附连接。 紧密连接是由相邻细胞外层通过特异 性的跨膜蛋白彼此融合。 粘附连接是以跨膜分子黏着蛋白为中心，钙黏着蛋白通过胞外的氨基端与相邻细胞的钙黏着蛋白对称连接，胞内的羧基端与胞浆中的多种连环蛋白连接，再与细胞骨架蛋白相连。 休克过程中的细胞信号转导调控 研究较多的是LPS通过其受体启动激活炎细胞的信号转导通路 受体：Toll样受体4（TLR4）、CD14和MD-2组成的复合物。 细胞内信号的转导 1、转录因子核因子kappaB的激活，激活TNF、IL-1、6，粘附分子、趋化因子、iNOS的基因转录活性 2、丝裂原活化蛋白激酶信号通路的激活（MAPK），调控TNF、IL-1、8、10、12，iNOS、ICAM-1的表达。 讲授内容 概述 病因和分类 休克的发病机制 休克的发展过程 休克时重要器官系统功能的变化 防治休克的病理生理基础 休克的发展过程 讲授内容 概述 病因和分类 休克的发病机制 休克的发展过程 休克时重要器官系统功能的变化 防治休克的病理生理基础 机体的代谢变化 物质代谢的特点：分解代谢增强，合成不足 水电、酸碱平衡紊乱 组织和细胞水肿 高钾血症 代谢性酸中毒 呼吸性酸碱平衡紊乱 1、肾功能：最早、最易受损伤——急性肾功能衰竭（休克肾） 休克 肾血流↓ 肾小球滤过率↓ 功能性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 器质性肾功能衰竭 无细胞损伤等器质性改变 有细胞坏死等器质性改变 （休克早期） （休克持续） 休克时器官功能的变化 休克肾：示扩张的肾小 管、间质水肿。 内毒素性休克肾 上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。 巨核细胞 微血栓 2、肺功能： 早期：过度通气 休克持续：急性呼吸衰竭 其中，伴有以下病理形态改变的——休克肺： 肺水肿、肺充血、肺出血、肺不张、透明膜形成等 呼吸衰竭导致进行性低氧血症和呼吸困难。 “休克肺”占休克死因的1/3,是休克致死的主要原因 毛细 淋巴管 休克肺：扩张的血管 旁毛细淋巴管 上图：正常肺组织 下图：休克肺合并肺水肿 休克肺的发病机制 肺循环低压低阻高流量的特点使大量中性粒细胞被活化，进一步损伤内皮细胞； 肺富含巨噬细胞，被细菌、内毒素活化后释放大量炎症介质，损伤上皮和VEC； 肺是全身静脉血液的滤过器，来自全身的代谢产物、栓子和活性物质，均可阻留于肺； 2型上皮合成肺泡表面活性物质减少，同时水肿液稀释表面活性物质，使肺泡萎陷。 3、心功能：心衰 心衰 心率↑ 血压↓ 微血栓 冠状血流↓ 酸中毒（H+） 高血钾（K+） MDF 交感-肾上腺髓质兴奋 心肌缺血 心脏活动增强 4、脑功能的变化 当平均动脉压降低到50mmHg时，发生脑缺血、缺氧； 脑内DIC可以加重脑组织缺血缺氧，出现意识淡漠、昏迷 缺氧、酸中毒可以使脑血管壁通透性增加，导致脑水肿、颅内高压甚至脑疝 5、肝功能的变化 肠源性损伤 肝脏低灌流 单核吞噬系统活化 其他系统的变化 胃肠道功能变化 凝血-纤溶系统功能的变化 免疫系统功能的变化 多器官功能障碍综合症与多系统器官衰竭 同时或相继出现两个或两个以上的器官功能障碍或衰竭，称多器官功能障碍综合症（MODS）或多系统器官衰