介入医生手札12-18.doc

介入医生手札（12）——血管内超声基本技术 一、操作前处理 ??? 用于冠状动脉的IVUS导管直径多为2.6～3.5F（0.87～1.17mm），通常选用6F/5F或以上的导引导管（guiding catheter）。操作前经导引导管向靶血管内注射硝酸甘油或异搏定100-300ug，普通肝素3000-5000U，可预防血管痉挛和血栓栓塞。在将机械旋转型IVUS导管送入体内之前，一定要排除导管保护鞘内的空气，否则空气会影响声波的传导而导致图象质量的明显下降甚至图象无法产生。 ??? 二、操作过程 ??? （一） IVUS导管推送过程 ??? 通过0.014英寸的导引导丝（guidewire）将IVUS导管送至靶病变部位的远端，操作方法与快速交换PTCA球囊导管基本相同。但应注意以下几个方面的问题： ??? 1. IVUS导管外径比多数PTCA球囊导管大，因此对扭曲和严重狭窄病变的通过能力较差，因此在操作过程中导引导管需要保持相对固定以提供较好的支撑力； ??? 2. 导引导丝的尖端需置于靶病变远端，而IVUS导管不能载于导引导丝软垂的尖端向前推送，而且为便于IVUS导管通过扭曲和狭窄病变，应选用支撑力强的导丝； ??? 3. 为了避免血管损伤，IVUS导管应该尽量避免送入细小血管的远端； ??? 4. 进行支架测量时动作需轻柔，避免损伤支架。 ??? （二）图像方位的确定 ??? 进行序列检查（serial studies），轴向标志物的选择非常重要，轴向标志物可以选择在血管内，也可以选择在血管周围（如边支、静脉、钙化或纤维化沉积物）。Hausmann等人通过对2207例IVUS检查的分析认为，IVUS导管经由左主干（LM）进入前降支（LAD）或回旋支（LCX）之前就应确定图像的方位。进入LAD，LCX应位于9点的位置；进入LCX，LAD应位于3点的位置。根据这个定位，进入LAD，对角支应位于图像左边8-12点之间，间隔支应位于图像下方2-8点的位置；进入LCX，钝缘支应位于图像右边12-6点的位置。 图像方位确定以后将IVUS导管送入靶病变远端，图像质量调整到最佳，然后开始录像。 ??? （三） IVUS导管回撤过程 ??? 一般采用从远端往近端以一定的速度连续回撤（手动或自动）的方法进行检查，然后对感兴趣的部位再进行手动重点检查，尤其是在使用自动回撤装置时中间不要随意停顿，否则会影响重建的图像的准确性，将图像记录在光盘或录像带上，可供事后分析。通过自动回撤（速度一般为0.5-1 mm/s）装置，可计算测量观察血管段的长度。 ??? 通过上述操作过程可以观察到血管内及血管壁的情况，进行一系列的定性和定量分析，明确冠状动脉硬化斑块的特性，测量血管和斑块的径线，计算血管狭窄程度和观察血管段长度。 ??? 三、常见并发症及处理 ??? 总体上，IVUS检查是一种较为安全的操作，在经验丰富的介入医生，并发症的发生率很低。常见的并发症包括： ??? 1. 冠状动脉痉挛，发生率约为1%-3%。推送和回撤IVUS导管过程中动作轻柔是预防冠状动脉痉挛的关键。一旦发生痉挛，需停止操作，经指引导管注射扩血管药物（如硝酸甘油或异搏定），待痉挛解除后方可继续操作。 ??? 2. 冠状动脉夹层和急性闭塞，发生率0.5%，且主要发生在介入治疗过程中，而非IVUS诊断检查过程中，避免粗暴操作、确定导引导丝的位置，是避免冠状动脉夹层和急性闭塞的关键，并发症一旦发生，其处理原则与介入治疗过程中发生的并发症相同。 ??? 此外，IVUS导管通过小血管或严重狭窄病变时，还可能导致一过性的冠状动脉缺血。 正确的操作技术和战术、简洁轻柔的操作手法是避免并发症的关键。 介入医生手札（13）——影响血管内超声图像质量的因素图像质量是血管内超声检查质量的基本保证，在对每一位患者进行检查时应选择或调节仪器的条件，使超声图像达到最佳。 ??? 一、IVUS导管性能 ??? 超声换能器发出的声束在一定距离内保持平行，即为近场（near field），超出这一距离光束开始发散，即为远场（far field）。与远场相比，近场范围内超声波声束窄而平行，来自组织的反射信号强，成像质量好，图像的分辨力较高。近场的范围可根据以下公式计算： L = r2 / λ （L表示近场的长度，r表示超声换能器的辐射半径，λ表示超声波波长） ??? 血管内超声图像质量主要取决于IVUS导管的空间分辨力（spatial resolution）和对比分辨力（contrast resolution）。 ??? 空间分辨力是指超声图像区分微小目标的能力，包括轴向分辨力（axial resolution）和侧向分辨力（lateral resolution）。轴向分辨力与声束方向平行，主要由波长决定；侧向分辨力与