严重创伤并发MOF的预防.ppt

严重创伤并发MOF的预防 Tilney : 1973 首先报告 常见原因：创伤、 烧伤、出血、休克、感染等 肺损伤起始（多）? 肝、胃肠、肾等 休 克：与缺血及I/R有关 纠正休克的措施 容量复苏，维持组织灌注与氧化 保护气道，维持适当通气 恢复正常循环 动脉血碱缺失（BE） 血清乳酸盐浓度 严重腹部创伤持续BE，应予探腹！ Davis 2631 例创伤BE≧-6 mmol/l. 预示 严重创伤及死亡 右室舒张末期指数（RVEDI） 有急性呼衰的危重病人应用PEEP 5- 50 cmH2O RVEDI与心脏指数相关性比PCWP更好，对RVEDI监测能更好地指导容量复苏 胃张力计（Gastric Tonometry）监测 测定胃粘膜PH （pHi） CO2↑ pHi ↓（氧债、粘膜缺血） ICU病人pHi7.32死亡率高达37% pHi7.32 100%存活 低胃pHi预示MOF与死亡 膀胱压力25cmH2O，是MOF危险因素 常见于： 凝血异常腹腔内积血及血块 损伤控制外科放腹带 大量输液致肠水肿 腹部腔隙综合征（常伴有气道压↑，肺顺应性↓，心泵↓ ，少尿等）肠系膜缺血细胞活素↑促使MOF 围手术期监护，有助于预防MOF：如手术中错误、被忽视的损伤、术后治疗不当 及早治疗可能的损伤，减少过度免疫反应，重建内稳机制：如清除坏死、感染组织，减少伤口细菌负荷；限制巨噬细胞激活，改善局部免疫机制 损伤控制外科 终止探查手术（低体温、酸中毒、消耗性凝血病） 大血管创伤或肠内容物外溢的快速处理，腹部填塞，快速关腹，快送ICU，继续复苏及纠正代谢异常 损伤控制外科-低体温 创伤现场无保护；输液及出血加重低体温 出血休克---细胞灌注↓---氧化↓产热↓低体温---加重凝血病，影响血液内稳机制 损伤控制外科-酸中毒、凝血病 失血休克 细胞灌注 无氧代谢，乳酸↑ 酸中毒加重 凝血病 失血加重 加压冲洗、清创、去除坏死及积血 反复分析各种检查资料（如X线）防止遗漏损伤；骨折最好24小时内固定（颅脑及胸外伤可延至48小时） 再手术指征 持续低血压、顽固酸中毒、全身毒血症等 持续胸、腹腔引流，应尽快探查 膀胱压力↑提示腹腔隙性综合征，需急症减压 对被忽视的损伤或较大损伤所致并发症 感染：感染性MOF＞50% 手术后反复检查伤口及切口，及时发现感染 坏死、化脓伤口，开放、清创、送标本培养及药敏 检查各种导管及引流管有无感染，拔除感染导管 检查血、尿、痰、引流液、大便及CSF作培养及药敏 抗生素应用 发热、白细胞上升，抗生素非必须（如非感染SIRS） 避免大剂量广谱抗生素，院内感染（肺炎、尿路、导管感染） 很少由厌氧菌引起 抗生素不能代替外科清创、引流 创伤伴脓毒症，抗生素应加大剂量（细菌负荷量大，分布面广） 严重院内感染，多种耐药G-菌，应使用多种协同作用抗生素 抗生素应用 手术后ICU内肺感染 全麻、镇静药、止痛药、创伤后免疫抑制剂 影响正常呼吸功能！ 开胸、探腹后功能残气减少50-70% 基础疾患的影响（哮喘、肺气肿、肥胖等） 肺挫伤及ARDS影响肺炎诊断 ARDS—心动过速、低氧血症、低CO2、X线肺浸润影； 院内感染肺炎50%发生于ARDS患者 根据X线及临床诊断肺炎误差在50% 决定抗生素治疗需支气管肺泡灌洗 早气管切开预防并发肺炎（损伤后4-6天内） 营养治疗 MOF与分解代谢有关，特别是高血糖及蛋白溶解 高蛋白/热卡比优于低蛋白/热卡比，用105-126KJ/kg/天及1.5g/kg/天的蛋白质可满足需要 损伤后稳定的病人，24-48小时内早给肠内营养 急性肾衰 早发与血容量有关，晚发由于栓塞性缺血、肾脏毒性药物、全身毒血症 治 疗： 改善肾血流，增加尿量，可用速尿、甘露醇等，小剂量多巴胺有争议 * * MOF 概述 MOF 诊断 脏器 功能障碍 功能衰竭 肺 低氧血症 ARDS FiO20.5 需插管给氧3-5天 PEEP10cmH2O 肝 胆红质≧2-3mg% 胆红质≧8-10mg% 肝功≧2倍正常 黄 疸 肾 少尿≦ 479ml/天或 需要透析 肌酐 ≧2-3mg% MOF 诊断 脏器 功能障碍 功能衰竭 GI 禁食5天