医学文书书写和管理规范.doc

北京市院前医疗急救医学文书书写 及管理规范 为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化、规范化管理，促进院前医疗急救事业的正规化、标准化建设，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合本市院前急救工作实际，特制订本规范。 一、基本规范 院前医疗急救医学文书包括院前急救病历、院前急救病情知情告知书、院前急救处方和死亡医学证明书。 院前医疗急救医学文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 二、院前急救病历书写规范 院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。 病历书写应当使用黑色签字笔书写。 病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。无错别字、自造字。 病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。 病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。 属于下述情况之一者，必须书写抢救病历： 院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。 院前行心肺复苏抢救时。 严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。 院前为产妇接生时。 以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。 三、院前急救病情知情告知书书写规范 如遇以下情况需填写《北京市院前急救病情知情告知书》： 生命体征不稳定，需使用药物控制的患者； 应用呼吸机的患者； 院前行心肺复苏术后患者； 休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者； 严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者； 在转运中可能出现危险的其他情形。 患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。 医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。 属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。 患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。 谈话医生要签署正楷全名。 四、院前急救处方书写规范 处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。麻醉精神药品专用处方不得修改。 麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。 病历号一栏中填写派车序号。 费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。 开具处方日期必须与实际应用时间一致。 年龄必须写实足年龄，不可写“成”。 麻醉药品专用处方需填写身份证号码。现场不能提供身份证号码时，需注明原因。 药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。 书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确