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木兰奖学金评选书 上海木兰教育基金会 200__年__月__日 申请表说明 本表格前三项：“本人基本情况”、“曾获奖励”、“申请理由”由本人填写；“学院鉴定”由学院（部）党总支部进行鉴定并签名盖章；“学校审批”由学校进行审批盖章，同时署名时间；“基金会评审意见”由基金会理事投票决定并盖章通过。 一律用电子版打印或黑色钢笔填写，A4纸张大小，一式两份，字迹要端正清楚。 相片一律采用近期半身脱帽免冠一寸照片。 填写尽量简洁，填写时尽量不要超出表格，不够时请做附页粘贴在续页出。 “德育”栏中填写自己获得的最高荣誉，没有可填“无”；“智育”栏中填按要求算得的分数，要求精确到小数点后一位；“体育”栏中填写“优秀”、“及格”、“不及格”中的一个。 所有日期填写一律采用公历。 上海木兰奖学金申请表 填表日期：___年__月__日 本人基本情况 姓名 性别 出生 年月 民族 学号 入学 时间 担任 职务 所在 学院 专业 班级 通讯 地址 电话 Email 籍贯 出生地： 入学 时间 原 籍： 德育 智育 体育 曾获奖励 申请理由 学院鉴定 学校审批 基金会评审意见