从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略5.ppt

2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 已存在ASCVD ——如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀 LDL–C ≥190 mg/dL ——如无禁忌症，启动高强度他汀 糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL ——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5% ——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险 他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念） 非他汀治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获益或安全性 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗 2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告：针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 斑块形成及稳定期 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 一级预防 2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险 一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。 2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石 综观三大指南的血脂管理：具体推荐不同，但核心理念一致 核心目标：降低ASCVD事件 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀 依据指南，全程管理ASCVD风险，如何进行血脂干预？ 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 斑块形成及稳定期 一级预防 二级预防 生活方式管理是基石 健康饮食 常规体力活动 管理体重 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层） 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标） 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPSLIPID 2001 MIRACL 2002 HPSPROSPERALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE ITALLIANCECARDSA to Z 2005 TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 2008 JUPITER 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2009 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据 他汀历经二十年循证之路，旨在探索如何更多降低ASCVD事件 二十年循证,强化对他汀治疗价值的认知 降胆固醇 稳定/逆转斑块 降低ASCVD 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。