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COPD病人的围术期处理 复旦大学附属中山医院 缪长虹 COPD? gold Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease COPD? GOLD “a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.” - usually progressive - abnormal lung inflammatory response to  noxious particles or gases - defined by history plus Spirometry COPD? 不完全性可逆气流受限 可逆的部分 支气管内炎性细胞、粘液和血浆渗出物的积聚 外周和中央气道平滑肌的收缩 运动状态下气道的过度充气 不可逆的部分 气道的纤维化与狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用消失 肺泡结构破坏 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Future Mortality Worldwide COPD的治疗目标 延缓病情进展 减轻症状 提高运动耐量 改善健康状况 预防及治疗急性加重发作 降低COPD死亡率 COPD的治疗 早期干预 稳定期治疗 急性加重期治疗 呼吸衰竭抢救 COPD的治疗 早期干预 戒烟 吸烟20~30℅患COPD COPD中吸烟高达78.4% 有效减缓FEV1的下降 有效减缓病情发展速度 吸烟依赖性治疗 COPD的治疗 稳定期的治疗 药物治疗 ?受体激动剂 M受体阻断剂 茶硷类 ?受体激动剂与糖皮质激素联合吸入 氧疗 呼吸康复 肺的手术治疗 COPD的治疗 急性加重期 ?级 门疹治疗 ??级 住院治疗 ???级 ICU抢救 对??、???级患者根据适应症 选择无创性 及有创性机械通气治疗 COPD的围术期处理 术前评估 肺功能减损手术 非肺部手术（胸及中上腹部） 肺的手术 治疗性手术 肺大泡切除 肺减容术 肺移植 介入性治疗手术 COPD的术前评估 比较公认的保证术后存活的静态肺功能标准为 术前FEV1＞50%预计值 肺叶切除后ppoFEV1＞40%预计值 (ppoFEV10.8L) PaCO2＜45mmHg 按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会 COPD的术前评估 FEV1 指标 男，46y,体重:72kg 食道中段MT 肺功能 最大通气量占预计值：31.5% RV/TLC ：61% FEV1:33.4%(FEV1.0:940ml) FEV2:54% FEV3:59% 血气分析 PH: 7.48 PaO2: 74mmHg PaCO2:47mmHg COPD的术前评估 运动试验 登四层楼梯 等楼前后血气变化 pH: 7.46 7.45 PaCO2:47mmHg 49mmHg PO2: 74mmHg 72mmHg COPD的术前评估 肺功能减损手术（肺） 单一的FEV1测试不能体现COPD 复杂的临床状态 三 条腿评估体系 病人的生活质量 综合评价：BODE计分 COPD的术前评估 “三 条腿”评估系统 COPD的术前评估 COPD的术前评估 最大氧消耗(VO2) 当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max 临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2max COPD的术前评估 最大氧消耗(VO2max) 低危 = VO2max 20mL/kg/min 中危 = VO2max 15 ~20mL/kg/min 高危 = VO2max 15 mL/kg/min 最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标 COPD的术前评估 最大氧消耗(VO2max) 医院没条件 病人有条件 病人无条件 医院有条件 病人有条件 病人无条件 病史 病人平时生活质量 6分钟步行试验 登楼试验 COPD的术前评估 医院无条件 生活质量 登楼 步行试验 有用吗? 虽朴素但有用 登楼超过两层, 步行1 英里 运动过程中SpO2下降4% VO2max 15 mL/kg/min COPD的术前评估 医院有条件 VO2max 15 mL/kg/m