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2006-3-9 重点： 病历书写的基本要求 病历书写的种类、格式与内容 第一节 病历书写概述 病历书写的基本要求 一、病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 二、病历的重要性 1、是医疗、教学与科研的重要基本资料； 2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、是健康保健档案和医疗保险依据； 4、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 三、病历种类 四、病历书写的基本要求 客观、真实 准确、及时 完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。 层次分明、重点突出 版面整洁、字迹清晰 用蓝黑或碳素墨水书写 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 第二节 住院病历的书写 一、住院病历的格式与内容 重点：主诉及现病史的书写 ㈠一般项目 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 入院日期 籍贯 职业 住址 病史供述者 可靠程度 记录日期 1．主诉 1、定义： 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。 2、要求： ⑴简明扼要 不超过1~2句，20字左右。 ⑵有明确的意向性 可指向属何系统疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 能提示第一诊断 如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 １．主诉 ⑶ 一般用症状或异常形态，不用体征和病名 常见症状 咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。 １．主诉 ⑷特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。 例：白血病入院定期化疗。 ⑸要用医学术语，不照搬患者的言词。 ⑹ 能反应疾病是急起、缓起。 举例1 　　2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 ２．现 病 史 是病史中的主体部分 ⑴起病情况 ⑵主要症状特点 ⑶病情发展与演变 ⑷伴随症状 ⑸诊疗经过 ⑹病后一般情况 ３．既往史 ⑴既往健康情况: 体健、多病、虚弱 ⑵重要病史： 肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史 例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。 ⑶外伤、手术、 输血史 ⑷药物及食物过敏史 4．系统回顾 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、血液系统 6、代谢、内分泌系统 7、神经系统 8、关节运动系统 4、个人史、月经史 个人史： 出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好； 毒物接触，重大精神创伤史； 冶游史、血吸虫疫水接触史; 近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。 月经史 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）， 经量、经痛；白带（量、气味） 5．婚姻、生育史 结婚年龄 配偶健康情况 生育状况 男性：生育情况、子女健康现状、计育措施 女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。 6．家族史 1、直系亲属中有无 遗传性疾病： 血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等 慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等 2、直系亲属死亡的原因 ㈢体格检查（身体评估） 1. 体格检查内容 ⑴全身状况检查 一般状态： T ，P，R，BP ，身高，体重 发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查合作情况。 皮肤、粘膜： 颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。 浅表淋巴结 如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。 ⑵头部检查 头部： 眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光反射） 耳：分泌物、听力。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动等 口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体 ⑶胸廓及肺检查 视诊： 胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。 触诊： 胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。 叩诊： 肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音 听诊 呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。 ⑷心脏和血管检查 心： 心前区隆起、心尖搏动； 心尖搏动、心前区震颤； 心脏浊音界； 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。 血管：脉搏、周围血管征。 ⑸腹部检查 视诊： 外形、呼吸运动 、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波 触诊： 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、 肾、压痛点） 叩诊：肝、肾、移动性浊音 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⑹脊柱四肢、神经检查 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：角膜反射、腹