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22章 抗心律失常药Antiarrhythmic drugs 心律失常对循环的影响 心率变化： 心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓； 心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓ 心动规律变化： 房室收缩不协调,传导阻滞等→心室充盈量↓ 心脏收缩功能丧失： 房颤→心室舒张期充盈量↓ →心搏量↓； 室颤→功能上等于停搏。 正常心肌电生理 1.静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 心肌细胞电生理特性 自律性：4相自动除极速率决定自律性 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，除极是快速Na+内流所致。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。 传导性: 0相去极化速率决定传导性； 膜电位水平可影响除极速率 速度快，幅度大 ? 传导快 不应期（与兴奋性） ERP（effective refractory period）：从除极到引起可扩布性兴奋之前的时间间隔，反映快钠通道恢复有效开放所需要的最短时间。 APD（action potential duration）即0相～3相 不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period) 第二节 心律失常的发生机制 §3 抗心律失常药的作用机制和分类 第四节常用抗心律失常药 Ⅰ类 钠通道阻滞药—Ⅰa类 共性：适度阻滞钠通道；↓K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻 奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 奎尼丁（Quinidine） 【Adverse effects】 消化道症状 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等 心脏毒性：见于大剂量或中毒剂量，房室或室内传导阻滞、Q-T间期延长（尖端扭转型心动过速） 低血压：阻断?-受体，心肌收缩力↓。 心率＜60次/分；SBP ＜ 90mmHg；Q-T ＞ 30% 停药！ 注意：奎尼丁可将组织中的地高辛置换出来，提高地高辛的血药浓度。 普鲁卡因胺（Procainamide） 【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 对心肌作用与奎尼丁相似；无明显抗?受体及胆碱作用。 【临床应用】：广谱，主要用于室性心动过速， iv作用快。 【不良反应】：较奎尼丁少且轻，口服有胃肠道反应；静脉给药可致血压↓大剂量可抑制心肌；常出现皮疹、药热、肌痛等过敏反应，久用，少数患者出现红斑狼疮综合征。 Ⅰb类（轻度阻滞钠通道） 【体内过程】首过消除明显，静脉给药 【临床应用】 主要用于室性心律失常，如急性心梗（首选）或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。 【不良反应】 中枢神经系统：头晕、激动、嗜睡、感觉异常，严重者可出现视力模糊、肌颤、呼吸抑制； 心脏抑制：过量→心率↓ 房室传导阻滞、低血压 禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。 苯妥英钠 phenytoin sodium 【药理作用】膜稳定作用（↓Na+，↑K+） 作用与利多卡因相似，抑制失活态钠通道，降 低浦氏纤维自律性，促K+外流，缩短复极过程, 相对延长ERP；而且能与强心苷类药物竞争 Na+-K+-ATPase，抑制强心苷所致的迟后除极， 解除强心苷对心脏的毒性，故是治疗强心苷中毒 所致快速型室性心律失常的首选药，也常用于心 梗、心脏手术、心导管术等所致的室性心律失常。 美西律（mexiletine） 美西律的化构及对心脏电生理特性的影响与利多卡因相似,其优点：口服吸收迅速、完全，F达90%，口服后3h血药浓度达峰值，作用维持8h，常作为利多卡因治疗后的维持用药。 长期口服美西律可出现神经症状：震颤、共济失调、复视、精神失常等。 有癫痫病史、低血压及肝病者慎用。 Ⅰc类（重度阻滞钠通道） 普罗帕酮 （propafenone，心律平） 【药理作用与临床应用】 明显阻滞钠通道，抑制Na+内流，降低浦氏纤维和心室肌的自律性；减慢传导速度；延长APD和ERP； 化构与普萘洛尔相似，具有弱的β受体阻断作用。 用于室上性和室性早搏、室速；伴发室速和房颤的预激综合征。 【不良反应】 消化道反应：常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕，一般不需停药； 严重可致传导阻滞，由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，易致折返，引发心律失常。 心衰加重；一般不于其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。 氟卡尼（flecainide） 对INa、 Ikr、Ito及Iks明显抑制。↓Ik(ATP) 明显阻钠，↓心房、心室及希-浦系统Vmax而↓传导；↓自律性；延长APD。 用于顽固性心律失常或其他药无效时。 该药致心律失常发生率高，主要与抑制IN