呼慢性喘支杨占魁.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 012 住 院 号175148 医 保 号 姓 名 杨占魁 工作单位 阿勒泰地区二牧场 性 别 男 性 住址 阿勒泰市解放南路安居小区 年 龄 85岁 51号楼4单元101室 族 别 汉 族 入院日期 2008-12-7 11时 籍 贯甘肃永昌 ` 记录日期 2008-12-7 20时30分 婚 否 已婚 病史陈述者 患者本人 职 业离休干部 可靠性 可靠 主 诉：反复咳、喘40年余，心悸、气短3年余,加重3天。 现病史：患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳 痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，心功能不全”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿，心功能不全”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。 既往史：平素体质差，既往有高血压病史20年余，血压最高达210/120mmHg，自服降压胶囊等药 物，测血压多在120-130/80-90 mmHg之间，排尿不畅7年余，在我院行前列腺超声检查为前列腺增生，未经正规治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及手术史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详，未接种乙肝疫苗，无输血史。 个人史：出生于原藉，小学毕业。1944年来疆，在农村务农，毕后任村干部，病后退休。吸烟史 40年余，20支左右/日，8年前戒烟；饮酒史30年余，病后已戒。 婚姻史：结婚五十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。 生育史：婚后有子女7人。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏100次 /分 呼吸17次 /分 血压120/75㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉 着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头 形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致 触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音， 病历续页 姓名 杨占魁 科别 急 床号 012 住院号 1175148 医保号 未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一， 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏