呼慢支、肺心袁绍镛.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 015 住 院 号172332 医 保 号 姓 名 袁绍镛 工作单位 克拉马依九建三分公司 性 别 男 性 住址 阿勒泰建筑公司家属院 年 龄 76岁 入院日期 2008-9-1 10时41分 族 别 汉 族 记录日期 ` 2008-9-1 20时 籍 贯 重庆 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 主 诉：活动后心悸、气短6年,加重伴双下肢肿10余日 现病史：患者自诉约6年前开始出现活动后心悸、气短，每于受凉后加重，伴明显咳嗽、 咳痰、喘息，曾多次我院各内科诊疗，经查诊断为：COPD，多于抗炎、平喘治疗后好转，在家中长期低流量吸氧，但活动后气短仍渐加重，快步走50米或上二楼即气喘明显，休息时无症状，此次无明显诱因于十余日前出现双下肢水肿，活动后加重，休息后可减轻，自服“双克片50mg qd”约5日后水肿消退，停药后水肿复现再次服，效果欠佳，自行加量50mg bid 水肿无明显变化，遂于今日来我院就诊，门诊以“COPD 慢性肺心病”收住我科，病程中患者神志清，精神、食纳及入眠差，小便尚可，长期便秘，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。 既往史：平素体质差，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤史，2003年我院五官科行左眼晶状体摘除并人工晶体植入术，2005年新疆医科大学一附院行结肠息肉摘除术，对“青霉素类及头孢菌素类”过敏，预防接种史不详，无输血史。 个人史：出生于原藉，1968年来疆。初中毕业后在克拉马依九建三分公司工作至退休，吸烟 只50年余，平均吸纸烟20支/日，饮酒史四十余年，60至70岁期间平均饮50度以上白酒约250克/日。 婚姻史：结婚四十三年，爱人体健，夫妻关系和睦。 生育史：婚后育女3人，均体健。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏88次 /分 呼吸22次 /分 血压120/75㎜Hg 发育正常，营养一般，体型偏瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚， 回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率88次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 病历续页 姓名 袁绍镛 科别 急 床号 015 住院号 172332 医保号 全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音脊 柱四 肢：弯度正常，无畸形。肌营养正常，双下肢轻度水肿，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，