问诊演示文稿07.ppt

问诊 中山大学附属三院中医学教研室与中医科暨广东省中西医结合重点专(肝炎肝硬化专科) 主任 杨 宏 志 问中有玄机 主观感觉-疾病最本质和最直接的反映。 胃痛-浅表性胃炎-冷痛烧灼痛 炎症-冻伤和烫伤 察色按脉问症先别阴阳。 明朝名医张景岳总结“十问歌”。 第三节问诊 问诊，是医生对病人或其家属、亲友进行有目的查询病情的一种诊察方法。 病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质以及既往病史、家族病史等，均与疾病性质有关。 问诊是诊察病情的重要方法之一，在四诊中占有重要地位。 问诊的主要方法 首先要抓住主诉。 主诉，是病人自觉最为痛苦的症状、体征及持续时间。 以主诉为线索，根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，抓住主要矛盾进行有目的、有步骤的深入问诊，既突出重点，又了解全面。 问诊的方法  认真负责,和蔼，耐心。 要使用通俗易懂的语言。 在病人叙述病情的同时，要不断地进行思索，并善于抓住重点进行提示 和启发，但绝不能按主观意愿套问、暗示和诱导病人。对于病重患者，要扼要询问，迅速进行必要的诊察，及时做出正确处理。 二、问现病史 现病史，是指自发病至就诊时疾病的发生、发展、变化的整个过程和治疗情况。 问现病史，应包括 起病时间，起病急缓、 原因或诱因， 临床表现的部位、性质与变化情况， 曾接受何种治疗。 了解现病史的依据是问现在症状，它也是中医问诊中最主要的组成部分，问现在症的内容涉及很广，可用张景岳的十问歌加以概括。但问诊顺序应灵活掌握不遗漏。 十问歌： “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验” (一）问寒热辨阴阳 “阳胜则热”，“阴胜则寒”。反映人体阴阳的盛衰，病邪的寒热性质以及病变的表里部位。 问寒热，主要是询问病人有无寒或热的感觉，出现时间、表现特点和寒热间的关系。 常见寒热症状有四个类型: 恶寒发热、但寒不热、 但热不寒、寒热往来 1、问寒 :一般有两种表现 （1）恶寒：为常突然出现的寒冷症状，程度不一，剧者可为“寒战”，一般持续时间较短为1-2周，加衣被或取暖不易缓解，多见于外感表证。 (2) 畏寒：常出现于体质虚弱或疾病的某一过程中，程度一般较轻。存在时间较长，加衣或取暖可缓解。是脏腑阳气虚弱，寒从内生，肢体温煦不足所致，患者可兼有面色胱白、肢冷、脉沉细弱等。属阴证. 2、问发热（1）壮热：病人高热不退，不恶寒而反恶 热，称为壮热。 多是外邪入里化热的里实热证。因正 盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，所以 热势鸱张，不恶寒而反恶热。多兼有 大汗大渴、脉洪大等症称阳明四大症。为阳明经实证。属阳证.我科最近的特殊病例为虚阳外越之阴证. 肝硬化黄疸并肝癌胆腑瘀热津亏血瘀验案八：住院号139131 患者李××，男，70岁，因“发热、目黄2周”入院。既往体检发现“乙肝小三阳，肝硬化”，无黄疸病史；曾因“胃溃疡出血”行“胃大部切除术”。 入院时高热，恶寒，无咳嗽，无胁腹胀痛，乏力，纳差，口干，大便烂，小便深黄，无尿少。查身目黄染，可见朱砂掌、蟹纹，舌质暗红，无苔而干，脉沉细，腹平软，无青筋显露，腹部无切痛，右胁无叩痛，未及包块，腹水征阴性，双下肢无浮肿。 入院B超、CT示肝内实性占位，考虑巨块型肝癌，门静脉癌栓形成，肝硬化声像，脾大（厚43mm），慢性胆囊炎并胆结石，未见腹水；肝功AST98u/L，ALT235u/L，胆红素TBIL122umol/L，DBIL61umol/L。肝硬化黄疸并肝癌慢性胆囊炎并胆结石高热严重感染，病情重热毒炽盛三焦湿热 气血壅滞 ，腑气不通，胆腑瘀热，津亏血瘀病情明确。 患者巨块型肝癌并癌栓形成，不适外科手术治疗，患者及家属要求保守治疗。入院后积极抗感染及对症支持治疗。病初患者以热毒炽盛，气阴两伤为急，中药急以白虎汤，大剂清热解毒，佐以益气养阴护胃之剂，药后热毒得清。此后以“肝硬化黄疸方”辨证加减，重在活血软坚、清热化湿、抗肿瘤，兼以扶正养阴，黄疸逐渐消退，症状消失，病情稳定出院。出院时肝功AST135u/L，ALT70u/L，ALB／GLB＝31.94／41.4，胆红素TBIL27.5umol/L，DBI