持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识..docVIP

持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识 一、引 言 脓毒症（Sepsis）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），是ICU病人死亡的主要原因之一，亦是当今危重病医学所面临的棘手难题。2001年召开的国际儿科脓毒症会议，明确了儿童SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及器官功能障碍的定义，为大规模、多中心的临床研究奠定了基础。虽然国际拯救脓毒症战役的开展为严重脓毒症诊治提供了指南，但严重脓毒症的病死率仍居高不下。持续血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）又称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质治疗方式的总称。CBP可通过滤过、吸附和透析等清除血液中大分子炎症介质、降低组织炎症介质水平、改善重要脏器功能，有助于脓毒症治疗。因此CBP技术的引入为严重脓毒症的救治提供良好的前景。 二、与脓毒症相关的定义[1-2] 1．严重脓毒症[Severe Sepsis]定义：脓毒症病人出现下列任何一种情况: ①循环功能障碍；②急性呼吸窘迫综合征；③两个或以上器官功能障碍。 2．脓毒性急性肾损伤（Septic AKI）定义：脓毒症病人合并AKI。 3. 急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：①48小时内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；②Scr较基础值升高1.5倍；③尿量少于每公斤体重0.5ml/小时，持续6小时。 三、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的原理[3-5] CBP的主要原理为弥散、对流以及吸附；弥散主要能够清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等，对流可以清除中分子如细胞因子、炎性介质，而吸附主要针对不能通过对流清除的大分子如内毒素（LPS）、体内形成三聚体的肿瘤坏死因子（TNFa）、体内与白蛋白结合的白介素10（IL-10）等，特异性吸附可通过选择性（如多粘菌素B）、特异性（如抗体等）方法清除内毒素。通过弥散（透析技术）、对流（滤过技术）和吸附等不同技术的组合，实现对大、中、小分子的有效清除。高容量血液滤过技术（High volume hemofiltration， HVHF）时对流及吸附作用均有所增强，可提高对大中分子溶质的清除作用，疗效优于常规持续血液滤过。CBP技术联合血浆置换、血液灌流和免疫吸附等技术可提高持续血液净化对炎症介质尤其大分子介质的清除。 脓毒症时, 由于炎症介质的瀑布式释放，血浆和组织局部存在大量致炎因子和抗炎因子，其浓度与脓毒症的严重程度，组织和器官功能损伤有关。CBP能有效调节致炎和抗炎介质浓度，下调炎性反应，阻断脓毒症向多器官功能衰竭的发展，明显改善血流动力学状态、减少正性肌力药物用量，提高存活率；能改善单核细胞上HLA-DR的表达，改善单核细胞的抗原递呈功能，促进机体有效的免疫应答，减轻凋亡等免疫紊乱，阻断TH1向TH2的漂移，从而明显改善脓毒症机体的免疫调节功能紊乱，重建机体免疫内稳状态；能清除血液中激活/损伤内皮细胞的成分，改善内皮细胞功能；CBP还能调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能、降低发热患者血液温度，并为液体疗法和营养支持提供了调整的途径，尤其在脓毒症相关性急性肾损伤治疗时有重要价值。 四、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的方法及技术 （一）CBP实施方法 1、中心静脉通道 体外循环回路需要良好的中心静脉通路，通常置入双腔导管以保证高速血流通过,防止滤器中血液凝固。导管型号及穿刺部位可根据患儿年龄及体重选用6.0～11.5 Fr双腔管,可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉插管，有条件最好在B超引导下穿刺。导管型号与体重的关系约=(6+0.1ⅹ体重),即3～5kg可选用6F,6～10kg可选用7F,11～20kg选用8F，超过20kg，可选用 11.5F或更大的双腔管。 2、管路和滤器型号的选择 应使用儿童型管路。滤器型号的选择以膜面积不超过患儿体表面积为宜。膜面积0.1m2 的滤器被使用在体重3kg以下的病例(新生儿)，4-20kg 0.3m2，20 kg 0.6 m2。有几种滤器材料可供选择，合成膜已替代醋酸纤维膜，合成膜的生物相容性好，抗凝剂的使用量较少 [6]。 3、预充和回血 儿童的循环血容量较成人少，体外循环回路（血路+滤器）中的容量不应超过病人血容量的10%[7]，以最大程度减少血流动力学的波动[8]，预充液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的容量决定，如体重3kg或体外循环回路容量大于病人血容量的10%（8ml/kg）用全血预