第三病史采集幻灯片.pptVIP

2009年中医、中西医结合医师资格实践技能考试培训 第三站：病史采集 温州市中医院 林上助 病史采集 如何采集病史？ 1．条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问 2 ．抓住重点，从现病史入手 ①病因与诱因 ②起病情况与患病时间 ③主要症状的特点 ④病情的发展与演变 ⑤伴随症状 ⑥诊治经过 ⑦病程中的一般情况 3 ．避免人为影响，准确真实了解病情 4 ．态度和蔼，系统全面采集病史 既往考试采集病史存在的问题 1 ．条理不清 2 ．不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）进行问询 3 ．问诊内容不全面 4 ．有提纲内容，但缺少具体内容 5 ．无实质内容 采集病史的思路 根据主诉考虑有哪些病的可能 为了弄清这些病应如何进行病史采集 为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什么 第三站 临床答辩样题 一、病史采集样题 样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加重5天。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。 评分要点 一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。 （1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系； （2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况； （3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状； （4）结合中医十问了解目前疾病的情况。 2、诊疗经过 （1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？ （2）用过何种药物治疗？效果如何？ （二）相关病史 1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史等； 2、既往有无药物过敏史。 二、问诊技巧 （一）条理性好，能抓住重点； （二）围绕病情询问； （三）问诊语音恰当。 发热 人体正常体温 口测法：36.3~37.2 ℃ 肛测法：36.5~37.7 ℃ 腋测法：36.0~37.0 ℃ 发热的临床分度： 低热：37.3——38℃ 中等度热：38.1——39 ℃ 高热：39.1——41 ℃ 超高热：41 ℃以上 西医发热的原因 1．感染性发热 2 ．非感染性发热 ①无菌性坏死组织吸收 ②变态反应 ③内分泌与代谢疾病 ④体温调节中枢功能失调 ⑤某些直接导致皮肤散热减少的疾病 ⑥自主神经功能紊乱 临床常见的热型 1 ．稽留热 2 ．弛张热 3 ．间歇热 4 ．不规则热 5 ．回归热 中医对发热的认识 1 ．恶寒发热 2 ．壮热 3 ．寒热往来 4 ．潮热 5 ．不规则热 6 ．身热不扬 发热采集要点 1 ．起病的缓急、诱因，加重或缓解因素 2 ．年龄与性别 3 ．发热的程度和热型及持续时间 4 ．伴随症状 5 ．治疗经过 6 ．一般情况 7 ．相关病史 发热病史采集举例 1 ．男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天 2 ．男，7岁，发热伴咳嗽2天 3 ．女，20岁，发热伴腰痛3天 4 ．男，9岁，发热伴呕吐3天 5 ．女，40岁，发热伴腹痛3天 6 ．女，40岁，发热伴黄疸5天 头痛 引起头痛的原因 1 ．颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛等 2 ．颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病等 3 ．全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如贫血等 4 ．神经症：神经衰弱及癔病 头痛伴脑膜刺激征的临床意义 颅内感染、蛛网膜下腔出血等 颅内压增高头痛的特点 头痛伴剧烈喷射状呕吐 神经性头痛特点 多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短暂 采集要点 1 ．起病的缓急与年龄 2 ．头痛的部位 3 ．头痛的程度与性质 4 ．头痛的发生与持续时间 5 ．影响头痛的因素 6 ．伴随症状 7 ．治疗经过 8 ．一般情况 9 ．相关病史 头痛病史采集举例 1 ．男，49岁，间歇性头痛3年 2 ．男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天 胸痛 引起胸痛的原因： 1 ．胸壁胸廓疾病 2 ．呼吸系统疾病 3 ．心脏与大血管疾病 4 ．纵隔疾病 5 ．其他如食道疾病等 胸痛的性质与临床意义 1 ．肋间神经痛——阵发性的灼痛或刺痛 2 ．带状疱疹——刀割样痛或灼痛 3 ．食管炎——烧灼感 4 ．心绞痛——压榨性伴窒息感 5 ．急性心肌梗死——疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 ．干性胸膜炎——呈尖锐