心律失常的危险程度 分析及其防治原则（1）.pptVIP

心律失常的危险程度分析及其防治原则 第三军医大学西南医院 心血管内科 舒茂琴 2.正常心电图 3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常 4.病因或诱因分析 心肌病变如何？ 急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大 慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的‘大心脏’或LVEF小于40%，比较危险 结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低 正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性） 诱因怎样？ 低钾、低镁等电解质紊乱？ 洋地黄中毒？ 有无甲亢或肺部疾病？ 急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常 前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波） 下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变  原发或继发的心肌疾病比较危险 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移 下壁和前壁导联的病理性Q波 左心室肥厚伴劳损 瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常 动脉粥样硬化存在潜在风险 5.心律失常类型-哪种心律失常？ 1）是早搏还是心动过速/或过缓？ 2）是室上性还是室性？ 3）有无血液动力学异常？ 心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR） 心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%） 心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（ 约70%） 房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%－70％） 心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素 心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险 P波和QRS之间的关系 QRS波的宽度 QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞 （3）阅读心电图顺序 第一：频率和节律（心室率和心房率） 第二：P波和QRS波的关系 第三：QRS波等各种波的间期  正常12导联心电图 室早二联律 房性早搏 什么样的心律失常？ 多形性室速恶化成心室颤动 III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。 III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。 常见心电图异常 常见心电图异常 常见心电图异常 严重的窦缓(心率40bpm很少见） 窦性停搏4.4?s后产生交界性逸搏 常见心电图异常 常见心电图异常 II度I 型房室阻滞 II度II型房室阻滞 常见心电图异常 * * 第一部分 心律失常危险程度分析  1.发生的原因及其诱因 2.什么样的心律失常 1.复习传导系统与左右心脏 正常心电图各波形的意义：心率60～90bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12～0.20s；QRS 小于0.12s； QT间期0.36s～048s 心 律 失 常 激动起源异常 激动传导异常 窦性心律失常 异位心律－－ 早搏 心动过速 扑动和颤动 生理性 病理性－－－－ 传导途径异常－－预激综合征 窦房 房内 房室 室内 心肌梗死造成： 心输出量减少－心衰、低血压 心脏电生理不稳定－心律失常 常见心电图异常 常见心电图异常 常见心电图异常 常见心电图异常 常见心电图异常 常见心电图异常 瓣膜狭窄或流出道梗阻容易发生心律失常或猝死 如二尖瓣/或三尖瓣狭窄、 主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、Fallot 4或3 常见心电图异常 房缺、室缺和动脉导管未闭、瓣膜关闭不全等 --引起心脏容量负荷增加 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破裂和血栓形成 心肌梗死 缺血或出血性中风 危重的 下肢缺血 临床无症状 猝死 稳定性心绞痛、 间歇性跛行、TIA 不稳定性 心绞痛 （1）心血管系统的结构功能 动脉 心输出量 收缩 心脏 舒张 静脉 静脉回流 （2）影响心输出量的主要因素 第一看心率节律（两个‘律’） 节律整齐： R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm 1）方向：P、QRS和T波方向基本一致 2）振幅：P波 0.25mv，胸前导联R波 2.5mv，肢体导联R 2.0mv，T波同导联R的1/8，Q波同导联R的1/4 3）时相：P波和QRS波0.12s，Q波0.04s 第二看P波与QRS波的关系 第三测定各种间期（包括QRS波） P-R间期0.12~0.20s；QT间期0.36s~048s ST段下移不超过0.05mv，上移不超