安徽省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表产品名称给水用聚乙烯.doc

安徽省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申请表 产品名称 给水用聚乙烯（PE）管材 单位名称 XXXXXX有限公司 安徽省卫生厅制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。  产品名称 及型号 给水用聚乙烯（PE）管材 产品类别 生活饮用水输配水设备 生产企业 XXXXXXXXX有限公司 地 址 XX市XX县XX工业园 邮 编 XXXXXX 申报单位 XXXXXXXXX有限公司 地 址 XX市XX县XX工业园 电 话 0551--111111111 邮 编 XXXXXXXX 传 真 XXXXXXXXXXX 联系人 王五 生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 王五 生产企业(签章) 法定代表人(签字) X年 X月X 日 王五 申报单位(签章) 法定代表人(签字) X年X月X日  所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 许可申请表； □ 省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见； □ 产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）； □ 产品材料及配方（不同产品的填报要求，按照卫生部《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》执行）； □ 主要原料的卫生安全证明（应尽可能是原件，如确无法提供原件，复印件需原料供应商盖章）； □ 生产工艺流程图及简述； □ 生产设备清单； □ 产品标签（铭牌）、说明书（样稿）； □ 产品样品1份和产品彩色照片1张； □ 从业人员卫生知识培训合格证明（从事净水器生产的人员需另提供体检合格证明）； □ 经备案的企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标，如有国家标准可不提供）； □ 工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； □ 委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可； □ 省级卫生行政部门规定的其他资料。 其它需要说明的问题 XXXX有限公司 给水用聚乙烯（PE）管材产品配方 原料名称 规格/型号 用量 （%） 生 产 厂 家 备注 聚乙烯树脂 XX XX 中石化扬子石油化工有限公司 色母 XX XX 中石化扬子石油化工有限公司 聚乙烯树脂检验合格证明 (原料近期的检验合格证明原件，若是复印件，则要加盖生产厂家或经销商红章) 色母粒检验合格证明() (原料近期的检验合格证明原件，若是复印件，则要加盖生产厂家或经销商红章) 给水用聚乙烯（PE）管材生产工艺流程及说明 把原料聚乙烯、色母按配方称重好后倒入搅拌机混合搅拌，搅拌均匀装入料斗贮存，待机器设定温度（模具温度XX℃；机筒温度XXX℃到达后，开始进入单螺杆,挤出、成型、冷却定型、喷码、牵引,再进行切割，最后通过自检（长度、内外径检验、液压测试等）合格入库。 厂区平面图 生产车间布局图 给水用聚乙烯（PE）管材生产设备 序号 设备名称 规格/型号 数量 生产企业 备注 1 自动上料烘干机 XX X XX 2 双螺杆塑料挤出机 X X XX 3 真空定型机 X X XX 4 XXX X X XX 5 XXX X X XX 给水用聚乙烯（PE）管材检验设备 序号 设备名称 规格/型号 数量 生产企业 备注 1 液压测试机 XX X X 2 数显游标卡尺 XX X X 3 电子秤 XX X X 4 卷尺 XX X X 5 6 给水用聚乙烯（PE）管材产品说明书 一、产品名称：给水用聚乙烯（PE）管材 二、原料配方：XX%的聚乙烯和XX%的色母 三、执行标准：XXXXXXX 四、规格型号 五、适用范围：用于生活饮用水给水； 六、性能特点： 产品内外壁