金匮要略5中风历节病脉证并治第五.ppt

中风历节病脉证并治第五 【要求】： 1、了解中风，历节病的概念及合篇意义。 2、熟悉中风与历节的病因病机。 3、掌握中风的辨证特点及历节病的证治。 【合篇意义】： 1、两病都属广义风病范畴，都具有“风善行而数变”的特性，外感风邪是它们的诱因； 2、都以正气亏虚为其发病内因：如中风是因气血虚弱所导致，历节是由于肝肾不足而引起，合篇有利于病因的比较； 3、两病都有经脉的变化：二者病机虽有不同，中风是经脉被邪所据，气血为之瘀阻（不痛，病人自觉不痛苦）；历节是风、寒、湿侵犯经络，流注关节以致经脉痹阻，气血不通；中风可入腑入脏，历节仅留注关节（疼痛，病人自觉痛苦）。但二者在经脉为病上是相同的。合篇有利于鉴别诊断。 甲、中风 古代医家除了因外感风邪而发病的称为风病外，凡起病急骤而又变证多端，与“风善行而数变”等特性相似的，均归于广义的风病范围。 本篇所论中风是指杂病范畴的“中风病”，而《伤寒》所说的中风，是指外感风邪，病邪在表的一种证候，亦即所谓“伤风症”，是一种感冒，要注意区别。 本篇所论中风，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病。多先见猝倒，然后出现半身不遂，口眼歪斜，甚或不能言语，昏迷不识人，好象暴风摧残枯木，枝断干摇，故谓之“中风”。又因其发病突然，故又称“卒中”。 从篇中所述中风脉证看来，均属正气亏虚，气血瘀阻，不能濡养经脉脏腑所致。虽然外受风邪可成为发病之诱因，但内因还是正气亏虚。但唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，以“外风”学说为主。唐宋以后，特别是金元时代，才突出“内因”，重视以“内因”立论，才使得中风的病因病理的阐述和治法日趋完善。 中风属于古代四大证（风劳臌膈）之一，为较难治疗的疾病。现代医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血以及面神经麻痹等病可参照中风进行治疗。 一、中风的脉证及与痹证的鉴别（1） 一、夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。 【词解】： 半身不遂：一侧肢体不能服从意志随意活动。 【讨论】： 本条注家争论较大，主要表现在： 1、对“或但臂不遂者，此为痹”的不同看法： ①认为是中风与痹证的鉴别：沈明宗、尤在泾、陈修园、二版、三版、四版、五版教材持此说。如果将“或但臂不遂者，此为痹”作为插入语，则更好理解。 ②认为是补充中风的症状：并指出中风的病机是“痹”，“但臂不遂”是中风轻证。此说以《张氏医通》作者张路玉为代表。 我们认为第一种看法较为恰当，因其符合仲景的写作规律，仲景常用借宾定主的写作方法，即在条文中常常插入数语以示鉴别、比较。 第二种看法和仲景写作规律不合，但证之临床，中风病人重者可见半身不遂，轻者也可见但臂不遂（如脑血栓形成等），故其也有一定的临床参考价值。 2、“脉微而数”的含义：是用以解释病机，微是正气不足，数是邪气有余，说明正虚邪实。由此可知，中风的根由是气血不足，再加上外邪诱发致病，这就是“中风使然”。 二、中风的成因和病机（2条1段） 二、寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泄，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 【词解】 1、喎僻：喎wāi，指嘴歪；口歪斜而目不能紧合的，称“口眼喎斜”；若只见口角歪斜的，则称“口僻”或“口喎”。 2、贼邪不泄：贼邪指贼风邪气，此处指中风的致病因素；不泄，即邪气留于体内，不能向外排泄。 【讨论】 本段阐述了金匮论中风的发病学观点—气血先虚而后风邪入中。 1、外中风寒与里虚相结合是形成中风的第一步： 浮脉见于杂病，多为里虚，此处为气血虚；紧为邪实之脉，主寒主痛，此处是外感风寒，里虚与外寒（风）相结合，这是形成中风的第一步。 如果病情继续发展，贼邪乘虚而入，随其虚处而留着，受邪之侧因络脉气血瘀阻，营气不能畅通，故该则呈松驰瘫痪状态。而健侧肌肉之张力则相对增大，故患侧被健侧牵引，所以临床皆偏向健侧，故而出现喎僻不遂的现象。 2、风邪中人后留而不去是中风病变的基础： 其一是因虚受邪：因为气血虚弱则无力抗御外邪，风气便随虚处停留，不得宣泄； 其二是因虚致瘀：血气一虚，气血运行缓慢、不畅，导致瘀血阻络，邪气停留于体内不得向外排泄（贼邪不泄），脏腑功能失调，则变生各证。 总之，仲景既重视内因，也不忽视外中风寒的诱因，这在临床上是很有价值的。中风与外界刺激因素分不开，故对可能中风之人，要求 节饮食，忌烟酒，戒七情，远房事，慎温浴，避风寒， 以防这些因素诱发本病。 三、中风的主证和分型（2条2段） 二、邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。 【提示】： 中风的四个不同阶段，在络在经其病轻浅，入腑入脏其病深重。 【词解】 重不胜：肢体重滞不易举动，较不遂为轻。 【讨论】 1、在络： 络脉细小表浅，布于肌肤，