财政学课件 第11章.pptVIP

华中科技大学经济学院 田新时 xshtian@mail.hust.edu.cn 第III部分公共支出项目 Public Expenditure Program 第十一章卫生保障 Health Care 我国医疗卫生支出（HCE）概况； 美国医疗卫生支出概况； 政府提供医疗卫生保险的理论依据； 医疗保险； 医疗提供和融资的改革； 我国的卫生事业支出 公费医疗制度； 劳保医疗制度； 农村合作医疗制度； 商业保险。 在医疗卫生支出的总量方面，我国距离发达国家也有一定的差距。卫生总费用占GDP的比重维持在3%~3.8%之间，这不但远远低于许多发达国家当前10%左右的比例（见图11-3），也低于绝大多数发展中国家的比例。如印度6.0%，拉美国家平均4.0%，亚洲除日本以外的其他国家4.5%，人口统计学中的发展中国家4.7%。而与财政有关的医疗保险人口和支出比例更低，见以下图11-1 图11-3 的医疗支出占国内生产总值的比例：所选国家1965和1982/1983 来源：健康服务融资管理，精算局；数据来自全国成本估计部 我国卫生行业管理制度存在严重不合理；“条块分割”、“政事不分”、“企事不分” 我国医疗保险事业处于起步阶段； 美国的政府医疗卫生状况 在美国，总的卫生保障方面的支出从1965年占GNP的5.9%上升到1986年的10.8%。卫生保障花费的提高，经过一般通货膨胀的调整，反应在每人使用医疗服务比例的增加（52%），医疗价格的增加高出所有价格的通货膨胀（30%），以及人口的增加（18%）。在总的卫生保障花费方面政府所占的份额自从1974年以来每年都会比上一年增加41%。而从1965～1974间仅增加了26%。 11.2. 美国政府医疗卫生项目的概况 长期以来中央政府就一直在医疗卫生支出上发挥着作用。譬如，1948年的Hill-Burton拨款为许多医院的复兴提供财务支持。图11-2显示了政府对医疗保障的财务支持的角色不断增长。图A显示了中央、省和地方政府的支出都在增加。图B显示了当前绝大多数的中央支出主要由两个项目占据着：医疗保障（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。 图11-2 不断升高的医疗保险支出：图A显示全国的卫生保障支出作为GNP的比例（1982年的鼓包反映了1982年的衰退，当时GNP下滑了但医疗保健支出却没有）；图B显示了中央在医疗卫生上的钱是如何花的。医疗占据了中央支出增长的绝大部分 11.2.1. 直接补助 最大的中央政府项目是医疗保障（Medicare），即为65岁以上或是有某些残疾的个人提供医疗保障。所有超过65岁的人都是Medicare项目合法的享受者。有百万美元存款和投资的人与几乎没有财富的人享受同样的受益。医疗保障由两个部分组成——医院保险（Hospital Insurance）和附属医疗保险（Supplementary Medical Insurance），后者用来支付医生的服务。但 11.1.2. 税式支出 图11-5 税收政策对医疗保险需求的影响：通过税收体制对医疗保险的补贴会增加对医疗保险的需求 11.3. 政府对医疗卫生保障提供融资、服务和进行规制的理论依据 有两类广泛意义上的原因能够说明政府参与市场范围的活动是正确的。首先，由于市场失灵造成了私人市场不再是帕累托有效的。卫生保障市场的市场失灵包括了供应商之间有缺陷的竞争，消费者之间的不完全信息和外部性。其次，不公平性为政府的干预提供了另外的理由。卫生保障的私人市场可能是帕累托有效的，但是它也无法为人口中那些无力支付保险费的穷人提供医疗服务。 11.3.1. 不公平性和政府对医疗服务的融资 对于政府资助医疗服务角色的增强，最重要的解释来自于对收入不公平后果的考虑。有一种颇为广泛的理念，认为不应该有人，不论他的收入如何，会被拒绝在充分的医疗保障的大门之外。如果必须要做出选择，那也不应该是以财富为基础，而是应该以其他的属性为基础，譬如年龄、或是在手术中成功的可能性、或应该是一种随机地选取。持这种观点的人认为医疗服务应该区别于服装、电影、汽车和绝大多数的其他商品。生存的权力——即有权使用医疗服务——是不应该由市场来控制的。这种观点，即存在有某些产品和服务（如医疗保健），它们的可提供性不应该仅仅取决于人们的收入，称之为特殊均富主义（Specific Egalitarianism）。 11.3.3. 为什么医疗市场不能满足完好的（Well Behaved）竞争市场标准 正是由于这些特殊的市场失灵，公共弥补的办法可能造成卫生保障市场进一步的失灵。并不像人们在竞争的市场理论中所描绘的那样。卫生保障市场具有不完全信息和不完全市场的特征。 表11-1 医疗市场与标准竞争市场之间的差别 11.3