侵袭性真菌感染的诊断和治疗.pptVIP

侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗 解放军总医院第一附属医院 文仲光 肺部真菌感染的病原菌 肺念珠菌病的影像学特点 X线征象 支气管炎型：多无异常表现，或仅有肺纹理增深，偶见肺门淋巴结肿大 支气管肺炎型：两中下肺野弥散性斑片状、小片状或片状阴影 肺炎型：大量小片状或大片状阴影，常涉及整个肺叶；或有小片状阴影的大片整合，甚至脓肿形成 念珠菌肺炎的特征性表现 Patterns and Distribution of Pulmonary Abnormalities of Initial CT Scans 确诊和临床诊断病人晕轮征 83例非血液病患者IPA的CT表现 172例下呼吸道真菌培养阳性ICU患者的最后诊断 ICU确诊和临床诊断IA病人GM结果 72例病理诊断患者GM和培养的比较 GM和G试验的诊断价值 多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶 两性霉素B脂质体 LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型： L-AMB 、 ABLC、 ABCD; 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬）； LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞的亲附性低）； 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故目前推荐使用剂量3mg/kg/d。 伊曲康唑 为一种高分子量、脂溶性药物； 低PH及脂类饮食有利于药物吸收； 危重病人不推荐使用； 剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以200mg 静脉滴注 qd ×12天 泊沙康唑 仅有口服制剂； 起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1周才达到药物稳态； 血药浓度监测相当重要； 剂量：200mg tid po 棘球白素 截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真菌的药物； 卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性曲霉感染的首选药物或联合治疗； 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉滴注。 伏立康唑 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产生影响，口服无此效应； CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏毒副作用； 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期口服序贯治疗 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。 IDSA治疗指南 侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类 在选择曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响. 烟曲霉 Aspergillus fumigatus 黄曲霉 Aspergillus flavus 黑曲霉 Aspergillus niger 土曲霉 Aspergillus terreus …… 其中 A.terreus对两性霉素耐药 氟康唑在2009年IDSA念珠菌病指南中的地位 疾病分类 首选 非粒缺念珠菌血症 非粒缺念珠菌病经验性抗真菌治疗 慢性播散性念珠菌病病情稳定者 泌尿系统、骨关节念珠菌感染 皮肤粘膜念珠菌感染 两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd 早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低患者死亡率 11.1％ 12小时 12-24小时 24-48小时 48小时 一项对念珠菌血流感染患者进行的回顾性研究结果 院内死亡率(％) *自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时 一项自2001年至2004年对157例念珠菌血流感染患者进行的回顾性、队列研究，比较分析开始抗真菌治疗时间与患者死亡率的关系。 4. Morrell M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645. 12*小时后平均死亡率为33.1% P=0.169 大扶康?具有良好的安全性和耐受性 1990-2002年期间，国外9228例患者的54项研究研究结果显示：大扶康?未发生因肾毒性而停药的事件，因肝毒性而停药的发生率仅为0.3% 回顾总结和荟萃分析国外自1990年至2002年期间，主要常用抗真菌药物治疗侵袭性真菌病涉及9228例患者的54项研究中的不良事件的发生率。 n=1850 n=650 n=462 n=1294 n=1230 n=442 因肾毒性而停药 因肝毒性而停药 停药率(%) Girois SB et al. Eur J Clin Microbio