剖宫产麻醉血管升压药物应用 宁夏医科大学.pptVIP

发生率 脊麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过了50％，可高达80％- 85％ ，在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生率可达92%，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45％）。 我科情况统计（2012年4-6月） 麻醉前预扩容(rehydration) Park等研究显示预扩容使剖宫产腰麻的低血压 发生率从71% 降低到55% ，通过10-30mL/kg 可以更进一步的降低低血压的发生率。 改进椎管内麻醉 等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物 减少腰麻药的用量 硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人 硬膜外麻醉 改进椎管内麻醉 ----减少腰麻药的用量 Marc等研究显示腰麻给予布比卡因6.5 mg 的剂量较9.5mg剂量能减少低血压的发生。 下一步决策？ 液体治疗？ 升压药？ 争 议 液体治疗 VS 药物升压 2007年美国产科麻醉临床指南提出：  液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症预防与治疗、纠正已发生的低血压。 Nagan Kee等研究显示 给予去氧肾上腺素 100 μg/min 复合 2L 晶体预充，较单纯液体补充，低血压发生率从23.8%降到1.9%。 血管活性药物的应用 升压药的选择 升压药稳定血流动力学的有效性 对宫缩的影响 对子宫胎盘血流的影响 对胎儿酸碱平衡状态的影响 麻黄碱（ephedrine）、苯肾上腺素 （phenylephrine）、甲氧明(Methoxamine Hydrochloride)、间羟胺（metaraminol） 麻黄碱 非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的β1 受体增加心输出量的结果，其次是血管收缩 增加心率和心肌收缩力会增加心肌氧需要量 苯肾上腺素 去氧肾上腺素是α1－肾上腺素能受体激动剂 能通过提高外周阻力，使收缩压和舒张压均升高，而对心脏无兴奋作用 可引起反射性的心率减慢，尤其适合低血压伴心跳过快的病人 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ----传统观点 麻黄碱是主角 70年代羊的试验研究，麻黄碱和α受体激动剂可以恢复血压，但麻黄碱在恢复子宫血流和改善胎儿酸碱平衡方面，比较有优势 单纯α1激动剂因为收缩子宫和胎盘血管而影响子宫和胎盘血流，不宜用于脊麻低血压的纠正 结论--麻黄碱优于新福林 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ----传统观点 James等的早期研究 指出血管升压类药物对子宫胎盘循环有害。所以血管升压药除非到了其他方法控制血压失败时才能应用。 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ----现在观点 国外试验证实甲氧明并不减少胎儿血流，对APGAR评分无影响 近些年来，在病人身上用苯肾或其他α受体激动剂，积累了许多经验，研究结果和传统的羊试验结果不一致 多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄碱、甲氧明、苯肾、间羟胺，均无改变。 脐动脉PH在使用麻黄碱患者，均显示降低，可能麻黄碱经过胎盘后，导致交感兴奋，引起代谢增强的原因。 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 Cooper等研究指出麻黄碱是传统提升血压的推荐药物，但是麻黄碱的地位正在被挑战，就是因为它有室上性心动过速、快速耐受及胎儿酸血症等并发症。 酸中毒的原因是由于胎儿的氧需增加、二氧化碳生成增多及激动β受体增加胎儿代谢率 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 王猛等研究显示麻黄碱组（4mg/min)脐动脉及脐静脉血pH 值和碱剩余低于去氧肾上腺素组，PCO2 、乳酸和血糖浓度高于去氧肾上腺素组(50ug/min)。去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿影响小于麻黄碱。 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 ---- 酸中毒 Cooper研究发现，适当剂量的去氧肾上腺素未造成显著的胎盘血管收缩或灌注减少，没有对胎儿和新生儿造成不良影响。 预防剖宫产腰麻低血压的发生安全、有效，可降低产妇恶心、呕吐的发生率，